编者按：开胸术后疼痛综合征(PTPS)是开胸手术和胸腔镜手术后可能出现的长期并发症。这些手术切口是择期手术引起急性和慢性疼痛的两大原因。1弗吉尼亚大学(UVA)胸外科的助理医师Bryan V. Anderson和Joshua Becker介绍了UVA在胸外科术后疼痛管理方面的经验。
弗吉尼亚大学(UVA)胸外科Bryan V. Anderson和Joshua Becker
慢性手术后疼痛是指手术后疼痛持续至少3个月或间歇性疼痛。2这种疼痛的病因通常是多因素造成的。一些潜在的影响因素包括切口、牵拉、肋骨骨折、肋间神经损伤、胸膜刺激或术中损伤等。《疼痛杂志》(Journal of Pain)的一项荟萃分析显示，开胸术后3个月和6个月慢性神经病变的发生率分别为57%和47%。4如果术后急性疼痛控制不佳，可能会导致一些并发症，包括肺炎和肺不张。中度和重度的术后疼痛也与慢性疼痛发生率的增加有关。3，5，6
UVA疼痛管理方案
一项研究表明，积极的术后硬膜外镇痛似乎可以将开胸术后1年疼痛的发生率从50%降低到21%。7在过去的几年中，UVA胸外科采取了许多措施来改善急性疼痛控制，同时尽量减少围手术期阿片类药物的使用，通过最佳临床操作和全面术前和术后患者教育来帮助减轻胸外科患者的生理和心理压力，该策略的一个关键点是减低阿片类止痛药用量(opioid-sparing)的疼痛管理。
在术前，患者常规口服对乙酰氨基酚（acetaminophen）、加巴喷丁（gabapentin）和塞来昔布(celecoxib)。
术中，布比卡因局部神经阻滞是疼痛管理策略的一部分。我们在区域神经阻滞方面取得了很大的成功，因此硬膜外导管目前仅用于疼痛可能很严重的更大范围的手术。盐水稀释脂质体布比卡因经皮或内部注射到肋间隙，9 此注射可提供长达96小时的神经阻滞，中位消退时间约48小时。10
患者出院后，通过再教育、确保出院带药的时间和剂量恰当，可以解决很大一部分对疼痛的抱怨。通常情况下，我们应保证病人的术后感觉和预期一致。
出院后，我们尝试限制阿片类药物的处方，而采用不含阿片类药物的方案，包括每4小时交替使用对乙酰氨基酚和布洛芬，每8小时服用加巴喷丁。
患者用药剂量范围通常是650-1000 mg对乙酰氨基酚，每日三次；400-600 mg布洛芬，每日3次；100-300 mg的加巴喷丁，每日3次。研究表明加巴喷丁1800-3600 mg/天治疗成人神经性疼痛有效且耐受性良好。11然而，2019年年末，美国食品和药物管理局(FDA)发布了一份报告，警告接受包括加巴喷丁和普瑞巴林在内的中枢神经系统抑制剂的患者可能出现呼吸抑制。因此，我们倾向于以较低的剂量开始使用加巴喷丁，并在患者耐受的情况下逐渐增加剂量。
研究表明，开胸术后疼痛综合征(PTPS)的发生率和严重程度通常随着时间的推移而降低。12
如果药物滴定法治疗不成功，我们下一步是将病人转介到慢性疼痛管理诊所，这里的医师会优化用药方案，进一步调整剂量或开始使用普瑞巴林（pregabalin）和度洛西汀（duloxetine）等替代药物。
对于有严重神经性疼痛的病人，考虑采用肋间神经阻滞，通常包括局部注射麻醉剂及类固醇药物辅助。数据表明，虽然这些方法可减轻疼痛，它通常只持续几周到两个月。13UVA疼痛诊所将布比卡因用于神经阻滞；如果能缓解症状，就增加类固醇来延长药效。如果病人使用类固醇辅助后缓解时间仅有一个月或更短，则有时会增加可乐定（clonidine）以进一步延长麻醉时间。酒精神经松解术在弗吉尼亚大学并不常用，但有文献报道。遗憾的是，关于神经阻滞治疗PTPS的整体疗效，目前还没有大量高质量的数据，需要进行随机对照试验。
虽然胸外科术后疼痛处理方面取得了很大进展，但仍有改进的空间。UVA胸外科将通过持续的研究、患者教育和早期识别疼痛控制不良的情况，努力将慢性疼痛的发生降到最低。
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