王晓稼教授介绍到，新版中国晚期乳腺癌专家共识（ABC-China）已经颁布，文中有一句话“晚期乳腺癌（ABC）患者在治疗方案的选择以及疗效方面是有其特殊性的，并且目前尚缺乏公认的标准治疗方案，如何帮助患者做出正确的治疗选择，是每一位肿瘤科医师面临的挑战”。因此，肿瘤内科医生首先要认真研读ABC相关指南共识，结合自己的临床实践充分理解指南或共识的内在精神。ABC相关共识与辅助治疗的指南有明显不同，前者以足够的文献或循证医学证据为基础，而后者只有零星的关键性临床研究数据，但更多凝聚着乳腺肿瘤内科专家的宝贵经验和智慧。

　　激素受体（HR）阳性晚期乳腺癌作为一个特殊的亚型，其管理应该遵循现有国际国内ABC诊治指南或者专家共识。近年来，针对这一亚群乳腺癌患者出现了不少不同作用机制的新药，其预后和生存得到了显著的改善。

　　HR阳性/HER-2阴性转移性乳腺癌化疗药物进展

　　近年来，晚期乳腺癌化疗药物新药诞生寥寥无几，仅有埃博霉素、艾日布林等，常用的化疗药物依次是蒽环类（如多柔比星、表柔比星、吡柔比星、聚乙二醇化脂质体多柔比星、紫杉类（如紫杉醇、多西他赛、白蛋白结合紫杉醇）、抗代谢药(如卡培他滨和吉西他滨)以及非紫杉类微管形成抑制剂(如长春瑞滨、艾日布林)，铂类（顺铂与卡铂）在晚期乳腺癌治疗中也有非常重要的地位，其作为老药，安全性可控，后线使用疗效降低不明显，对BRAC突变的三阴性乳腺癌效果显著。临床上，首先需要重点掌握选择化疗的时机（与内分泌治疗何者优先的问题）以及选择联合化疗还是单药，其中鉴别内脏危象和是否存在内分泌耐药是关键；其次，联合化疗作为解救治疗后的维持治疗，无论是选择化疗还是内分泌治疗，学会患者的全程管理是关键。

　　HR阳性/HER-2阴性转移性乳腺癌内分泌治疗药物进展

　　目前，HR阳性/HER-2阴性晚期乳腺癌内分泌治疗可以选择的药物包括：他莫昔芬、托瑞米芬、不同机制的芳香化酶抑制剂（AI）、氟维司群、孕激素类药物等。用药主要是根据患者既往是否有辅助内分泌治疗、前期内分泌治疗药物、是否存在内分泌治疗耐药、是否已经绝经等因素。根据全球和中国CONFIRM临床研究的结果，氟维司群500 mg在二线治疗的地位已经确立，氟维司群也逐渐成为辅助内分泌治疗后复发转移患者一线治疗的药物首选，如FIRST研究Ⅱ期临床数据显示了无进展生存（PFS）和总生存（OS）的改善，近期还会有Ⅲ期临床研究证据支持（FALCON）。

　　内分泌治疗药物联合（卵巢功能抑制除外）治疗晚期乳腺癌仍然不被推荐，在一线治疗中，FACT研究比较了氟维司群联合阿那曲唑与阿那曲唑单药治疗的疗效，结果，联合组的肿瘤进展时间（TTP）并不优于单药组；而S0226研究的阳性结果（改善PFS）得益于该研究有相当数量的既往未用过他莫昔芬治疗的患者。二线治疗中，一项氟维司群联合阿那曲唑或依西美坦作为二线治疗的Ⅲ期对照临床研究结果也不支持联合内分泌治疗。

　　针对内分泌治疗耐药患者的治疗逐渐成为焦点，随着晚期患者治疗手段增多、生存延长，内分泌耐药现象的普遍存在，如何选择逆转的策略成为研究的重点。临床前期研究发现，在长期内分泌治疗后耐药发生率较高的机制可能与哺乳动物雷帕霉素靶蛋白（mTOR）信号传导通路的激活有关。BOLERO-2临床研究证实，依维莫司联合内分泌治疗使用较单纯内分泌治疗可显著延长既往内分泌治疗失败患者的PFS，分别为11个月和4.1个月，由于联合组不良反应发生率较高，因此，应权衡疗效、药物不良反应及患者意愿决定。

　　HR阳性/HER-2阴性转移性乳腺癌新型药物进展

　　CDK4/6抑制剂帕泊昔布（palbociclib）是新近发现的新型乳腺癌治疗药物，作为一种靶向药物，其是否属于内分泌药物仍有争议。但是，在联合来曲唑对比单药来曲唑一线治疗绝经后晚期乳腺癌Ⅱ期临床试验（PALOMA-1）中，PFS有长达10个月的延长（20个月对10个月），这提示帕泊昔布联合来曲唑可作为绝经后晚期乳腺癌的一线治疗。今年美国临床肿瘤学会（ASCO）年会报告的Ⅲ期研究再次证实了其PFS的大幅提高（绝对延长10个月），全球及含中国人群的Ⅲ期临床试验正在进行中。一项Ⅲ期临床试验（PALOMA-3）结果证实，帕泊昔布联合氟维司群作为内分泌耐药后的二线治疗比单药效果好，PFS绝对延长约5个月，同时生活质量获得改善，使帕泊昔布联合氟维司群成为二线内分泌治疗新的选择。

　　结语和展望

　　王晓稼教授总结到，对于HER-2阴性HR阳性乳腺癌患者，新型内分泌药物及联合其他作用机制药物的策略将成为今后的热点，如组蛋白抗乙酰化酶抑制剂（HDACi）能够恢复肿瘤细胞表达雌激素受体，提高对内分泌治疗的敏感性，国内相关的Ⅲ期临床研究已经在进行。此外，在HR阳性乳腺癌中抑制PI3K通路可能上调肿瘤对HR的依赖性，使得PI3K和雌激素受体通路联合抑制策略成为可能，而Taselisib (GDC-0032)是潜在选择性PI3Kα亚基抑制剂，有待Ⅲ期临床研究数据支持。

　　专家简介

　　王晓稼，肿瘤学博士、博士生导师、主任医师，

　　现任浙江省肿瘤医院院长助理、科教科科长、胸部肿瘤内科主任兼乳腺肿瘤内科主任；中国临床肿瘤学会（CSCO）执行委员；中国抗癌协会乳腺癌专业委员会委员；浙江省抗癌协会理事兼肿瘤化疗专业委员会候任主任委员、乳腺癌专业委员会与肿瘤转移专业委员会副主任委员；浙江省免疫学会副理事长/肿瘤免疫与生物治疗专业委员会主任委员；浙江省康复医学会常务理事/肿瘤康复专业委员会主任委员；中国细胞生物学会常委兼浙江省细胞生物学会副理事长/医学细胞生物学主任委员；浙江省医学会疼痛分会、肿瘤化疗与生物治疗分会副主任委员、肿瘤学分会精准医学学组副组长；浙江省转化医学学会精准医学分会会长等职。

　　主持国家自然科学基金、浙江省科技重大专项、浙江省自然科学基金、浙江省省中医药重点项目等20余项，国内外杂志发表100余篇，其中SCI论文30余篇，主编或参编专著10余篇，主持或参加各类临床研究近50项，获浙江省医药卫生科技二等奖三项。