为进一步规范乳腺癌诊疗流程，提高安全管理水平，促进乳腺癌诊疗多学科发展，“第六届华东乳腺沙龙暨2023 CSCO BC指南——江苏站”于4月14～16日在南京举行。恰逢第29个全国肿瘤防治宣传周，《肿瘤瞭望》特邀采访了福建医科大学附属协和医院宋传贵教授，分享了TNBC的新辅助免疫治疗、non-pCR患者的药物排兵布阵及晚期治疗药物发展方向等话题。
编者按：为进一步规范乳腺癌诊疗流程，提高安全管理水平，促进乳腺癌诊疗多学科发展，“第六届华东乳腺沙龙暨2023 CSCO BC指南——江苏站”于4月14～16日在南京举行。恰逢第29个全国肿瘤防治宣传周，《肿瘤瞭望》特邀采访了福建医科大学附属协和医院宋传贵教授，分享了TNBC的新辅助免疫治疗、non-pCR患者的药物排兵布阵及晚期治疗药物发展方向等话题。
01
《肿瘤瞭望》：这次TNBC最大的指南更新亮点是新辅治疗PD-1联合化疗推荐级别调整，但指南推荐的是TP化疗方案。您如何看待新辅助治疗中抗PD-1的地位变化及其化疗配伍？
宋传贵教授：不久前乳腺癌领域发生了一项重大事件，即CSCO乳腺癌专家委员会公布了《CSCO乳腺癌诊疗指南2023版》。在TNBC新辅助治疗领域，仍然强调蒽环联合紫杉为具有一定肿瘤负荷患者的主轴方案。今年的指南更新不仅强调了蒽环序贯或联合紫杉方案，同时指出紫杉联合卡铂方案也可作为新辅助治疗的一级推荐；目前紫杉联合蒽环或者铂类是TNBC新辅助治疗的重要基础组合。
铂类进入TNBC新辅助治疗的临床研究证据众多，非常值得借鉴。如王坤教授牵头的NeoCART研究，在蒽环序贯紫杉的基础上，探讨了紫杉联合卡铂治疗6个周期后pCR及远期生存的差异。研究表明，该方案相比于蒽环联合紫杉具有更好的pCR，同时3年EFS无明显差异；因而也被NCCN指南收录。早期铂类研究GeparSixto表明，加入铂类治疗不仅可提升pCR率，还可转化为包括EFS在内的远期生存改善。2022年SABCS报道的印度研究发现，对于＜50岁的绝经前或围绝经期女性患者，铂类新辅助治疗可以提升EFS。今年CSCO指南基于以上数据进行了相应更新，TP方案成为仅次于蒽环联合序贯紫杉的一级推荐方案。
免疫治疗同样推动了TNBC新辅助治疗的发展。既往的化疗联合免疫治疗TNBC新辅助方案主要来自4个研究（KN522研究、IMpassion031研究、NeoTRIPa研究以及GeparNuevo研究）。KN522研究将pCR和EFS作为双主要研究终点，符合当今新辅助治疗领域同步提高pCR和远期生存的期待；该研究在TP序贯AC基础上联合帕博利珠单抗，同时在术后辅助治疗阶段继续使用帕博利珠单抗9个周期（共27周）；研究同步入组PD-L1阳性和PD-L1阴性患者，结果表明该方案均可提升pCR率；在第4次中期分析中，作为共同主要终点的EFS获得了统计意义及临床意义的双重改善。
KN522研究作为TNBC新辅助免疫治疗的重要研究证据，不仅获得了FDA、EMA推荐，同样在我国获批了适应症，用于新辅助化疗联合帕博利珠单抗免疫治疗CPS>20的TNBC早期高危患者。今年指南更新将其作为二级推荐，进一步强调了帕博利珠单抗的使用，这也是TNBC新辅助治疗领域非常重要的更新亮点。虽然帕博利珠单抗的国外最新研究结果与国内刚刚获批的适应症稍有冲突，但相信随着国内越来越多地使用，真实世界数据公布后，国内医生会有更多地安全管理经验，适应症也会逐渐拓宽，更加接近药物本身适应人群。
02
《肿瘤瞭望》：对于新辅助后治疗，焦点在于non-pCR患者的选择。应该如何进行卡培他滨（包括新增剂量方案）、抗PD-1、PARP抑制剂的选择？包括化疗、免疫治疗和靶向治疗的顺序问题？
宋传贵教授：TNBC经新辅助治疗后，近半数甚至更多的患者达到pCR；但也有近半的患者仍为non-pCR（仍有肿瘤残留负荷）。免疫治疗未出现时，根据CREATE-X研究结果，卡培他滨强化治疗TNBC的五年DFS可提升13.7%，所以今年指南仍把卡培他滨作为non-pCR患者1A类证据的一级推荐。
而免疫治疗出现后，基于KN522研究数据，使用帕博利珠单抗治疗时是否需要联合卡培他滨，或者针对合并BRCA1或BRCA2基因胚系突变的患者，是否需要针对性使用奥拉帕利，还需要进一步深入探讨；因为目前的KN522研究并未涉及这些非常细节的问题。今年St.Gallen共识也对帕博利珠单抗的使用进行了投票，国外专家认为如果存在BRCA胚系突变，需要联合或者序贯奥拉帕利进行治疗；但目前奥拉帕利并未在国内获批，我赞同国内临床医生采用帕博利珠单抗联合或序贯卡培他滨的治疗方案。随着药物未来在国内获批上市，我相信联合奥拉帕利治疗将是更多医生的现实选择。
03
《肿瘤瞭望》：晚期治疗除了优替德隆证据等级的调整，没有太大更新变化。您如何看待TNBC晚期治疗的发展方向，尤其是不同靶点ADC的加入？
宋传贵教授：TNBC特别在晚期阶段，不仅强调基于前序治疗的后续化疗药物使用，也强调对新型药物的使用。比如优替德隆已经获得医保批准，指南及时更新并将其作为一级推荐。我认为未来TNBC治疗会向ADC药物发展；ASCENT研究入组了既往接受≥2线治疗的患者，进行了针对Trop-2抗原的解救治疗，研究发现相对于TPC组，戈沙妥珠单抗的疗效更好。除了针对Trop-2抗原外，也出现了HER2-Low的扩展理念，治疗方案得到进一步发展。基于DB04研究，发现T-DXd可以治疗ER阴性的HER2-Low患者，并且PFS及OS均有获益。所以ADC药物是未来的发展方向，无论是针对Trop-2抗原，还是针对HER2-low，未来的ADC药物还可能针对其他跨膜靶蛋白；我们也期待国外及国内的原研药物能够进一步拓展ADC的可及性，让更多患者获益。
宋传贵教授
主任医师，教授，博士生导师
福建省肿瘤医院乳腺肿瘤学科带头人
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会常委
中国抗癌协会肿瘤靶向治疗专业委员会常委
CSCO乳腺癌专家委员会委员
中华医学会肿瘤分会乳腺学组委员
JCO中文版编委
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