编者按：内乳腺淋巴结放疗（IMNI）对淋巴结阳性乳腺癌治疗效果的益处尚不清楚。韩国学者发起了一项三期研究（KROG 08-06研究）探索了选择性IMNI对淋巴结阳性乳腺癌女性患者无病生存（DFS）的影响。该研究结果日前发表于JAMA Oncology。

 

内乳淋巴结放疗（IMNI）一直是一个具有争议的话题。既往研究显示，对胸壁或乳房以及区域淋巴结进行放疗可以改善早期乳腺癌患者的生存率。两项大型Ⅲ期随机临床试验，NCIC-CTG MA.20和EORTC 22922/10925研究表明，淋巴结阳性乳腺癌或高危淋巴结阴性乳腺癌患者手术后，在全乳或胸壁放疗的基础上增加局部淋巴结照射可使无病生存（DFS）受益。EORTC 22922/10925研究的长期随访数据还显示，局部淋巴结照射可显著降低乳腺癌死亡率和复发风险。

 

在以上两项研究中，放疗区域均针对内乳和锁骨上淋巴结，伴/不伴未检测到2～3枚淋巴结。因为所有区域淋巴管都是靶向的，所以目前还不清楚哪部分区域淋巴结的照射有助于改善治疗结果。一项基于丹麦人群的DBCG-IMN研究和一项法国3期随机临床试验检验了IMNI的获益情况，然而两项研究结果是矛盾的。DBCG-IMN研究支持纳入IMNI，而法国试验并未报告生存获益。因此，目前尚不清楚IMNI在当前乳腺癌治疗中是否具有临床获益，并且全球范围内使用这种治疗方法也存在显著差异。

 

在一些治疗中心，IMNI用于复发风险高的患者，而在其他中心仅对腋窝和锁骨上内侧淋巴结进行放疗。考虑IMNI的标准和实际接受IMNI的患者百分比因国家而异。在这种情况下，决定进行IMNI对放射肿瘤学家来说是一个挑战。其应用的障碍包括照射体积越大，潜在的心脏和肺毒性作用的风险增加，增加放疗计划的复杂性，以及乳腺内区域可检测的单独复发率低。

 

因为IMNI的不确定性，韩国放射肿瘤学组织发起了一项多中心、三期随机临床试验（KROG 08-06研究）以探索区域IMNI是否可以改善淋巴结阳性乳腺癌女性的DFS。

 

这项多中心、前瞻性、3期随机临床试验于2008年6月1日至2020年2月29日在韩国13家医院进行，符合入组条件的患者是经组织学证实的淋巴结阳性乳腺癌患者，这些患者接受了改良根治性乳房切除术（MRM）或保乳手术（BCS）和腋窝清扫术（切除8个或更多淋巴结）。如果患者接受过新辅助化疗，有双侧乳腺癌或远处转移，或有其他恶性肿瘤病史，则被排除在外。

 

首先，根据N分期（N1 vs . N2或N3）和手术类型（BCS vs . MRM）对患者进行分层。其次，将患者按1∶1进行随机分组，主要终点为7年DFS。次要终点包括总体生存率、乳腺癌特异性生存率和毒性效应。

 

该项研究共纳入735名女性（平均年龄：49.0±9.1岁），其中373名接受无IMNI区域结节放疗，362名接受IMNI区域结节放疗。几乎所有患者都接受了以紫杉烷为基础的全身辅助治疗。中位随访为100.4（89.7～112.1）个月。无IMNI组和IMNI组的7年DFS率没有显著差异（81.9% vs 85.3%，HR：0.80；95%CI：0.57～1.14；log-rank P=0.22）。

 

 

△研究流程图

 

然而，亚组分析显示，肿瘤在中心位置的肿瘤患者中，IMNI组患者的DFS率显著较高。在该亚组中，无IMNI的7年DFS率为81.6%，接受IMNI的7年DFS率为91.8% （HR=0.42；95%CI：0.22～0.82；log-rank P =0.008），无IMNI组7年乳腺癌死亡率为10.2%，IMNI组为4.9%（HR=0.41；95%CI：0.17～0.99；log-rank P=0.04）。两组患者的不良反应发生率无差异，包括心脏毒性反应和放射性肺炎。

 

 

△所有患者的无病生存率、乳腺癌死亡率、无远处转移生存率和总生存率

 

总而言之，无IMNI治疗组47例（12.6%），IMNI治疗组42例（11.6%）患者发生死亡。在两组中，主要死亡原因都是乳腺癌（无IMNI组：43例[11.5%]，IMNI组：33例[9.1%]），IMNI治疗组和无IMNI治疗组因其他原因死亡更常见（9例[2.5%]vs.4例[1.1%]）。

 

 

△按亚组划分的疾病复发风险比

 

这项随机临床试验发现，在局部淋巴结照射中纳入IMNI并不能显著改善淋巴结阳性乳腺癌患者的DFS。然而，肿瘤位于内侧或中部的患者可能从IMNI的使用中获益。

 

参考文献：

 

Kim， Yong Bae et al. “Effect of Elective Internal Mammary Node Irradiation on Disease-Free Survival in Women With Node-Positive Breast Cancer: A Randomized Phase 3 Clinical Trial.” JAMA oncology， 10.1001/jamaoncol.2021.6036. 25 Oct. 2021， doi:10.1001/jamaoncol.2021.6036