编者按：当前，新辅助治疗主要包括单独化疗、单独放射治疗、新辅助放化疗、免疫联合放化疗。不同类型新辅助治疗的相对生存率和术后死亡率不一而论。单用放疗、单用放疗或放化疗等治疗方案在食管癌中的应用仍处于探索之中，局部晚期食管癌的新辅助治疗也一直存在争议，哪种治疗效果最好？在中国北京召开的OESO第15届世界食管疾病大会上，中山大学肿瘤防治中心的傅剑华教授聚焦此难题，为广大同仁点亮局部晚期食管癌临床实践的灯塔。

 

2018年发表于Int. J. Cancer一篇 Network meta分析[1]总结了不同类型辅助治疗之间的差异，纳入31项随机对照试验（截至2016.05），共计5496例患者，比较放化疗联合手术(CRT+S)、化疗联合手术(CT+S)、放疗联合手术(RT+S)以及单独手术(S)几种不同方案的有效性。1400例患者接受化疗联合手术，564例患者接受放疗联合手术，1150例患者接受放化疗联合手术，2382例患者单独手术。

 

结果显示：①总生存期（OS）：放化疗联合手术可显著改善OS，优于单独手术（HR=0.75，95%CI: 0.65~0.85）、优于化疗联合手术（HR=0.83，95%CI：0.70~0.96）、优于放疗联合手术（HR=0.82， 95%CI：0.67~0.99）。相比于单独手术，化疗联合手术（HR=0.90，95%CI ：0.81~1.01）和放疗联合手术（HR =0.93，95%CI：0.80~1.08）均无OS获益。②局部区域复发： 相比于单独手术， 放化疗联合手术显著降低复发风险（RR=0.57，95%CI：0.45~0.72）； 相比于化疗联合手术，放化疗联合手术显著降低复发风险（RR=0.72，95%CI：0.54~0.95）； 均具有统计学意义。③各治疗方案之间术后死亡率无统计学差异。Network Meta分析结果见图1。

 

图1. 31项随机对照试验网格分析结果：a表示总生存期，b表示术后死亡率，c表示 局部区域复发，d表示远处转移

 

然而，相比于单独手术，新辅助放化疗联合手术术后死亡风险增加（RR=1.46，95%CI: 1.00~2.14），相比于新辅助化疗联合手术，新辅助放化疗联合手术术后死亡风险增加（RR=1.58，95%CI: 1.00~2.49）。此项 Network Meta分析提示新辅助放化疗可提高局部晚期可切除食管癌患者的总体生存率，但也可能增加术后死亡率；同时缺乏对局部晚期可切除食管癌不同亚组的分析，化疗方案不统一，放疗剂量不统一。

 

无独有偶，术前化疗与术前放化疗的另一荟萃分析[2]，纳入5项随机对照试验，共计709例患者。结果显示，新辅助放化疗3年OS明显高于单纯手术（HR=0.58，95%CI: 0.43~0.78），DFS也优于单纯手术组（HR=0.71，95%CI: 0.53~0.96）。食管鳞状细胞癌（ESCC）术前同期放化疗比术前化疗有明显的生存优势（3年生存期：52.0% vs. 42.0%），但对食管腺癌（EAC）无明显差异（3年生存期：46.3% vs. 41.0%）。在ESCC和EAC中，术前同期放化疗与术前化疗相比能显著改善完全切除和病理完全缓解。对于EAC，单用新辅助化疗可能是避免放疗不良反应风险的最佳术前治疗策略。

 

一项关于免疫治疗联合新辅助放化疗治疗食管鳞状细胞癌疗效的II期临床试验，纳入28例Ib~III期食管鳞状细胞癌患者，治疗方案为术前紫杉醇+ Carbonplastin，放疗（44.1Gy）和派姆单抗（q3w，200 mg），术后派姆单抗（q3w，200 mg）治疗2年。主要终点为病理完全缓解率，次要终点为OS、DFS和安全性。结果显示，26例接受手术，2例术后死于肺损伤，病理完全缓解率为46.1%，最常见SAE是中性粒细胞减少和肝酶升高。中位随访时间为11.7个月，6个月OS和12个月OS分别为89.3%和82.1%。

 

从当前的研究结果来看，新辅助放化疗是局部晚期食管鳞癌最有效的术前治疗策略。放化疗联合免疫治疗仍处在探索阶段。但是，局部晚期食管鳞癌的治疗仍面临很多挑战，比如哪些患者可以从新辅助放化疗中受益？最佳的放化疗方案如何？食管鳞状细胞癌和食管腺癌必须选择不同的治疗策略吗？ 局部晚期食管癌临床实践的灯塔虽已点亮，但照亮所有患者仍需不断探究。

 

参考文献：

[1]Kelvin K. neoadjuvant treatments for locally advanced， resectable esophageal cancer: a network meta-analysis. Int. J.Cancer:143，430-437.

[2]Han- Yu Deng， et al. neoadjuvant chemoradiotherapy or chemotherapy A comprehensive systematic review and meta-analysis of the options for neoadjuvant therapy for treating esophageal cancer. European Journal of Cardio- thoracic surgery.2017 51:421-431.