患者，女，70岁，退休。2017年2月因“中上腹饱胀不适1月余”入院，患者一月前无明显诱因下出现中上腹饱胀部不适、反酸、纳差，伴乏力、消瘦，体重下降2kg。既往无高血压、糖尿病以及传染病病史，无恶性肿瘤家族史。

体格检查：体重55.5kg，BMI=24，无贫血貌，颈部及锁骨上未及肿大淋巴结，腹隆起，中上腹深压痛，无反跳痛、无肌卫，未及明显肿块，移动性浊音（+），肛门指检未及肿块，指套无血染，ECOG评分1分。

胃镜：可见胃窦巨大溃疡性病灶，慢性萎缩性胃炎（图1），病理诊断胃管状腺癌，免疫组化HER2（3+）。

腹部CT（平扫+增强）：胃窦幽门部胃壁增厚伴周围增大淋巴结，Ca？请结合胃镜检查，腹盆腔积液，右髂窝及盆腔囊样分隔影，由于积液干扰难以明确，右侧附件来源病灶？转移灶？鉴于胃囊表现，转移灶尚需首先考虑，请结合临床（图2）。

血常规：Hgb 107g/L，肝肾功能正常，肿瘤标记物：CEA 11.59ng/ml（0-4.8ng/ml），AFP，CA19-9正常。

入院诊断：胃癌（cT3-4aN+M0-1）

图1 胃镜（2017年2月）

图2 腹部CT平扫+增强（2017年3月）

小结：老年女性，胃癌诊断明确，CT提示腹盆腔积液，右侧附件转移性病灶可能，库肯勃氏瘤。讨论目的：诊断和分期，以及后续治疗方案。

阶段-1

MDT-1讨论

外科：考虑Ⅳ期胃癌可能，由于存在大量腹盆腔积液并伴有右侧卵巢病灶，故首选腹腔镜探查以明确腹水性质、腹水细胞学检查以及右侧卵巢病灶的活检性质，由于患者目前手术获益并不明确，且并无胃癌相关并发症的出现，故暂不考虑行手术切除。

消化内镜中心：胃镜显示胃窦部病灶明确，且无明显的幽门梗阻。

肿瘤内科：HER2阳性胃癌诊断明确，结合影像学检查结果，考虑Ⅳ期胃癌可能，建议靶向药物联合两药的化疗（曲妥珠单抗+SOX方案）。

影像科：腹部CT提示胃窦部胃壁增厚明显，结合胃镜明确为进展期胃癌并伴有胃周多发淋巴结转移，同时大量腹腔积液伴右侧卵巢囊性病灶，转移性病灶不能除外，IV期胃癌可能大。

妇产科：附件囊性占位可能为胃癌的转移瘤，建议腹腔镜探查。

病理科：腺癌诊断明确，IHC提示HER2为3+，故无需FISH检测。

MDT汇总意见：腹腔镜探查，靶向药物联合两药的化疗（赫赛汀+SOX方案），但患者拒绝腹腔镜探查，故建议先行腹水穿刺+细胞学检查。

治疗及评估

治疗：妇科超声：盆腔囊性占位，盆腹腔片状等回声，盆腹腔积液。

腹水穿刺（图3）+细胞学检查：“腹腔穿刺液涂片” 未见肿瘤细胞。

后续治疗：曲妥珠单抗+SOX方案（曲妥珠单抗330mg d1静滴+奥沙利铂200mg d1静滴+替吉奥40mg Bid口服d1-14）共4周期（2017年3月-2017年6月）。

化疗不良反应：1级消化道反应，无骨髓抑制、神经毒性反应及皮肤粘膜反应。

评估：4周期化疗后复查PET-CT（图4）。

图3 腹水穿刺（2017年3月）

图4 PET-CT（治疗后3月，2017年6月）

小结：目前赫赛汀+SOX方案已行共4周期，进一步MDT评估治疗效果以及后续治疗方案。

阶段-2

MDT-2讨论

胃肠外科：影像学评价有好转，且PET-CT盆腔肿块FDG代谢无增高，故再次建议腹腔镜探查，根据探查结果决定进一步手术方案。

肿瘤内科：4周期化疗结束，影像学评价PR或SD+，可考虑探查。

影像科：PET-CT提示盆腔囊性肿块FDG代谢无增高，故是否转移存疑，但原发灶有缩小，腹水有消退，疗效评估为PR或SD+，分期：ycT3-4aN+M0-1。

妇产科：考虑腹腔镜探查。

MDT汇总意见：疗效评估PR或SD+，再次建议患者接受腹腔镜探查，并根据探查结果决定进一步手术方案。

治疗及评估

治疗

2017年7月全麻下行腹腔镜探查，术中探查肝脏、脾脏未见明显转移病灶，腹膜、肠系膜、大网膜未及转移结节，肿瘤位于胃窦小弯侧，浸润溃疡型，侵犯浆膜层，直径约5cm，胃周多发淋巴结肿大，以小弯侧为主，腹腔内大量胶冻样渗出物，约2000ml，双侧附件来源囊性肿块，直径约8cm。术中取腹腔内胶冻样渗出物送冰冻检查，结果提示未见肿瘤细胞。故行远端胃切除术（BI）D2淋巴结清扫+全子宫+双侧附件切除术+阑尾切除术。

术后病理

下半胃切除标本：“胃窦小弯”低分化腺癌（浸润溃疡型5*4.5*1cm），侵至浆膜外纤维脂肪组织，脉管内见癌栓。淋巴结13/34见腺癌组织转移。上、下切缘、网膜均阴性。

全子宫+双附件切除标本：“右卵巢”交界性粘液性囊腺瘤（13*8*5.5cm），“左卵巢”囊肿（5*4*4cm）。萎缩性子宫内膜，宫颈慢性炎。

阑尾：慢性阑尾炎。

免疫组化：CK7（+）、CK20（-）、HER2（3+）、Ki-67（50%）、P53（2+）。

小结：手术后恢复良好，进一步MDT决定后续治疗方案。

阶段-3

MDT-3讨论

胃肠外科：探查后发现并非转移性不可切除的胃癌，故手术切除胃癌病灶并行D2淋巴结清扫，同时切除全子宫+双侧附件，治疗效果确切，后续建议肿瘤内科进一步诊治。

肿瘤内科：术后病理ypCY0P0T4aN3aM0，Ⅲc期，HER2（3+），建议维持原方案继续化疗。

MDT汇总意见：术后分期明确，ypT4aN3aM0，Ⅲc期胃癌，继续维持曲妥珠单抗+SOX方案化疗。

治疗及评估

2017年8月-2017年11月，共行4周期化疗，三周方案：曲妥珠单抗+SOX（曲妥珠单抗+奥沙利铂+替吉奥）。

2017年11月-2018年4月，维持化疗6周期，三周方案：曲妥珠单抗+替吉奥单药。

由于先前曲妥珠单抗为赠药阶段，患者因经济问题无法继续使用靶向药物，故选择替吉奥单药方案维持化疗。

2018年4-2018年8月，维持化疗6周期，三周方案：替吉奥单药。

2018-8-15~至今随访（总DFS=27个月）。

化疗耐受可，胃肠道不良反应较轻，血常规、肝肾功能均正常。

术后常规随访，胃镜（图5），腹部增强CT未见明显异常。

图5 胃镜（2018年4月）

总结和反思

老年女性，首诊考虑HER2阳性的晚期胃癌，合并腹腔转移和卵巢转移可能，经过4周期化疗联合靶向药物后，实施腹腔镜探查并明确为HER2阳性的可切除进展期胃癌伴有双侧附件粘液性病变，确认CY0和P0后实施了胃癌和卵巢肿瘤的根治性切除，术后继续维持化疗，达到了27个月的DFS。

反思之处在于本病例凸显进展期或晚期胃癌实施腹腔镜探查的重要性，该患者并非不可切除的晚期肿瘤，若不实施腹腔镜探查，则失去了根治性手术的机会和错过了最佳的手术时机。

专家点评

1、‌‌这是一个HER2阳性的进展期胃癌的成功的案例。在开始的时候，认为这是一个晚期肿瘤的病例，所以‌‌按照晚期肿瘤来进行诊治，但是后来经过腹腔镜探查发现‌‌实际上这是一个局部进展期的病例，‌‌并没有明显的腹膜转移。

2、‌‌通过这样一个病例，我们得到了一些启示，‌‌比如说‌‌腹腔镜探查的重要性。‌‌因为我们已经发现很多‌‌通过CT和PET-CT显示腹膜转移但是实际上并未转移的病例，‌‌这会耽误部分患者的治疗时机。‌‌对于腹膜转移的诊断，目前最准确的诊断方法还是腹腔镜探查。‌‌一般的CT和PET-CT等等都不能取代腹腔镜。

3、‌关于这个病人的诊断，还存在另一种可能。‌就是该患者初始已经有腹膜种植，但是在经过化疗以后，腹膜种植就退缩掉了。因为第1次‌‌有腹水的时候，仅仅做了腹水穿刺找癌细胞‌‌，并没有进行腹腔探查。‌‌也就是这个病例实际上它有可能是化疗比较敏感而导致的，但是给我们一种这是ⅢC期的错觉。‌‌这种可能性是不能排除的，因为这个病人腹水的原因其他情况也难以解释。

4、‌最后就是这个病例之外的启发。对于HER2阳性的ⅢC期的患者，‌‌要不要加赫赛汀治疗，目前并没有相关的临床研究。但是从乳腺癌的成功经验来看，‌‌加赫赛汀的辅助治疗可能是有效的。‌‌所以我们也期待着将来有这方面的临床研究出现，使我们临床上的HER2阳性的‌‌Ⅲ期患者特别是ⅢC期的患者，能够从化疗联合赫赛汀的方案中获益。

病例报告作者简介：

?赵恩昊

外科学博士，意大利维罗纳大学访问学者

上海交通大学医学院附属仁济医院胃肠外科副主任医师

上海-渥太华联合医学院助理教授

上海市医学会普外科分会青年委员

上海市医学会普外科分会减重代谢外科学组委员

中国抗癌协会胃癌专业委员会青年委员

中国医药教育协会代谢病学专业委员会委员

上海市抗癌协会胃肠肿瘤腹腔镜专业委员会委员

上海市抗癌协会胃癌分子靶向与免疫治疗专业委员会委员

病例点评专家简介：

徐大志

主任医师，教授，博士生导师

复旦大学附属肿瘤医院胃外科常务副主任

上海市抗癌协会胃肠微创专业委员会副主任委员

美国MD.Anderson癌症中心访问学者