每两年一届的圣加仑早期乳腺癌大会的前两天是学术交流部分，最后一天是大家拭目以待的共识投票。我发现，今年的大会学术报告中几乎处处渗透着一个理念——“组学”。上一届的圣加伦会议上提出一个新的概念“升降阶梯”，我们国内则形象地称之为加减法。个体化治疗是追求多年的目标，依靠临床病理特征与分子分型来追求个体化治疗遇到的困难，这个困难无法用现有的方法来完全解决，因此“组学”在今年的圣加伦会议登场，应该说是一件顺理成章、顺其自然的事情。

 

“组学”的概况

 

2000年人类基因组计划首次宣布完成，读出了人类个体的全部DNA序列。我们曾期待基因组学能读懂每个基因与某种疾病的种种关系，然而基因转录控制，进而调控蛋白质合成和代谢等诸多生物学行为，是一个整体且相互协调的生理/病理过程，单靠基因组学并不能充分解释和解决目前临床实践中遇到的各种问题。在这样的背景下，“组学”的概念被提了出来，其研究得到了快速发展。

 

我们最初发现的基因组学揭示了基因组的结构、结构与功能的关系以及基因之间相互作用，从基因水平解释疾病的起因、发展和转归。但基因组学研究对支撑“精准医疗”还远远不够，随后而来的便是表达组学：RNA组学以及蛋白组学。但是我们发现这些组学仍然无法完整揭示特定的生理/病理过程，如何实现对个体的精准治疗在短期内无法得到答案，于是又出现了表观组学和代谢组学等。随着高通量测序、多维组学、大数据分析和人工智能等技术井喷式发展，或许未来还有更多的组学应运而生。终其根本，这些研究成果都是为了更好地治疗患者，并非华而不实的概念。

 

“组学”助力肿瘤个体化治疗

 

在过去的几十年，乳腺癌的个体化治疗领域涌现了很多解决思路，首先是根据乳腺癌病理特点进行乳腺癌患者的分类，不得不说这是一个有效但是粗线条的分类方法；近些年又出现了应用组学研究成果的细线条分类法，即乳腺癌分子分型，分子分型的出现极大推动了乳腺癌的研究和治疗的发展。而在升降阶梯的概念提出之后，分子分型这种细线条分类对临床诊疗而言还是不够，乳腺癌仍需要进一步细化。因此就引到了这次的话题“组学“，“组学“相关的细化产品或许对乳腺癌个体化治疗有很大的帮助。

 

以升降阶梯为例，内分泌治疗的升阶梯如何进行，哪些患者需要增加治疗的“长度”和“强度”？例如哪些患者需要将5年辅助内分泌治疗延长至10年？除了患者的临床病理特点和分子分型，组学的加入可能会有助于患者的鉴别和筛选。在3月23日的圣加仑投票中，针对组学的研究产品和风险综合分析模型在临床决策中的价值会有一些投票选项，比如针对21基因，Mammaprint和STEPP分析等临床意义的投票，可能会产生新的共识。内分泌治疗降阶梯如何进行？尽管没有什么成果，但是我们仍然敢于去谈。我们最终要追求的是最小的有效治疗，降阶梯的概念一定是往前发展的，没有降阶梯就是不分主次，抓不住主要矛盾，我们寄希望于通过组学研究成果推进和细化对适用降阶梯的患者进行筛选。

 

此外，针对HR+患者内分泌治疗并非可以包揽天下，有很多ER+/HER2-患者仍需要细胞毒药物治疗，而且是蒽环和紫杉两种基本用药的治疗，我们非常期待组学研究成果在HR+患者升阶梯进行细胞毒治疗选择方面能发挥作用。哪些患者仍需要化疗？在3月23日的St. Gallen共识投票中，对于淋巴结阴性、RS＞26的绝经后患者，38.8%专家支持定期化疗，57.1%认为需要依据患者的其他组织病理学特征和具体情况确定治疗方案。Luminal A型（ER+/HER2-，G1，多基因检测低复发风险）患者有多少枚淋巴结阳性时应选择辅助化疗，64.6%专家支持4-9枚淋巴结为选择辅助化疗的阈值；对于基因检测为低危的“典型”小叶癌患者，60.9%支持4-9枚淋巴结为进行辅助化疗的阈值。在应用蒽环和紫衫类两种基本药物进行辅助/新辅助化疗时，密集型治疗方案获得61%的支持率，而标准治疗方案的支持率仅为31.7%，这与2019年2月Lacent发布的EBCTCG荟萃分析结果一致，早期乳腺癌患者在使用蒽环和紫衫类药物为基础的辅助化疗时，剂量密集型方案可以大幅降低乳腺癌复发和死亡风险。

 

总体来讲，今年的圣加伦会议给我们带来很多的启示，希望通过这次会议把“组学”真正带到历史舞台。

 

专家简介

 

 

金锋 教授

 

主任医师，教授，博士生导师

中国医科大学附属第一医院乳腺外科主任

辽宁省抗癌协会乳腺癌专业委员会主任委员

中国临床肿瘤学会（CSCO）理事会理事

中华医学会肿瘤分会乳腺肿瘤学组副组长

中国老年学学会乳腺癌分委会副主任委员

北京乳腺病防治学会外科专委会副主任委员

中国抗癌协会乳腺专业委员会常务委员

中华医学会外科分会乳腺癌学组委员