《肿瘤瞭望》：双靶抗 HER2 新辅助的临床研究主要有 NeoSphere、NeoALTTO、NSABP B41 和 CALGB 40601 等您怎么看这些研究的结果？

　　这些双靶抗HER2 的新辅助治疗临床研究，从统计学P值角度来看，有的存在显著性差异有的则没有（NSABP B41 、CALGB 40601），但是从病理完全缓解（pCR）率看，几乎所有的试验都证实双靶的疗效优于单靶（化疗联合曲妥珠单抗单抗），这对临床实践具有重要的启发意义。因为目前新辅助治疗在临床上实践中主要还是为了解决以下两个问题：一是使不可手术的乳腺癌降期以后可以手术，二是使不可保乳的乳腺癌降期以后可以保乳。所以，临床实践中对于新辅助治疗追求更多的是临床缓解率，这些研究结果提示双靶联合化疗治疗反应率都很好，具有一定的临床指导意义，临床实践中可以有选择地考虑这种双靶治疗策略。

　　《肿瘤瞭望》：对于一线接受过曲妥珠单抗治疗进展的 HER2 阳性转移性乳腺癌患者需要继续抗HER2 治疗，GBG26 研究表明在使用曲妥珠单抗方案进展后患者如果继续使用仍可获益。您是如何看待这一临床研究结果的？

　　GBG26 研究的是曲妥珠单抗联合紫杉类药物为主一线解救治疗进展的患者，后续二线治疗选择比较了曲妥珠单抗联合卡培他滨与卡培他滨单药，结果提示：曲妥珠单抗联合卡培他滨的疗效显著优于卡培他滨单药。该项研究结果意义重大，颠覆了以往传统的理念。传统理念认为如果一线解救治疗疾病进展后，二线一般会摒弃一线所用药物，而这项研究则保留了一线靶向药物——曲妥珠单抗，换用联合的化疗药物，保留曲妥珠单抗治疗可以使患者在PFS继续获益。该研究结果提示，靶向治疗时代，对于HER2阳性乳腺癌持续抗HER2治疗的价值，即即使疾病进展后持续抗HER2治疗仍有必要保持，这个理念也被其它试验所重复（EGF100151、EGF104900等）。

　　不过该研究还存在一些问题值得深入讨论，就是曲妥珠单抗原发性耐药的问题，该研究纳入的人群是末次曲妥珠单抗时间点＜6周，美国FDA定义的曲妥珠单抗原发耐药的标准是辅助化疗6个月之内进展，而ASCO则定义为12个月之内进展。尽管定义不同，但对于曲妥珠单抗原发耐药的患者保留曲妥珠单抗是否是最佳策略，也就是说GBG26的策略是不是最佳策略还值得商榷。若对于曲妥珠单抗原发耐药的患者考虑换用其他的抗HER2靶向治疗（如拉帕替尼），疗效是否更好呢？我们在期待相关的研究数据公布。

　　此外，这项研究中纳入的患者是参考RECIST标准，即只要有一个新发病灶，就属于疾病进展。举个例子，如果一个肝脏转移病变的患者，用药物控制后肝脏的病灶很稳定或病灶缩小了，但肺部出现了新发病灶，按照RECIST标准属于疾病进展。而对于这种混合性反应的疾病，我们并不清楚在GBG26中肝脏疾病控制是因为紫杉类药物还是曲妥珠单抗？换句话说，如果是紫杉，那么保留紫杉，再加上卡培他滨，与单用卡培他滨单药进行比较，对于这样一个病例，保留紫杉同样可能会优效于单用卡培他滨。也就是说，GBG26的数据是仅因为保留曲妥珠单抗而获得，还是因为混合性反应疾病本身就需要保留前一方案中的一个药物而引起的干扰？这也是GBG26给我们临床实践带来的思考，未来需要探索研究的。因此，GBG26 研究给予我们的不仅是保留抗HER2靶向治疗的提示，对于这种混合性疾病反应处理方面也提供了新的治疗思考，这也需要后续的研究来进一步验证。

　　《肿瘤瞭望》：中西医治疗乳腺癌的思维有什么区别？中西医在乳腺癌的治疗中存在哪些问题？

　　近日看到的一篇文章中谈到，如果把人还原成每一个原子，然后再把每一个原子重新组合成人，到底还是不是原来的那个人？这是很有趣的哲学问题。西医的思维就与此相似，无限还原，而现在早已经进入了分子水平的研究，如果进一步还原就是原子水平，那么是氢原子还是碳原子出问题了？我想肿瘤的防治研究可能不能这样按照“还原论”思维无限还原下去。肿瘤性疾病本质上是一个系统性疾病，如果无限还原的话，达到一定程度后还需要系统性思维。中医就是系统性思维，中医认为人是一个整体，肿瘤或肿瘤细胞存在于体内也属于这个整体的一分子，因此肿瘤的防治问题需要这种整体的、系统的思维。

　　现在有些西医专家的观点也接近中医的思维，如今年的SABCS会议上一位专家提出“能量平衡：新的辅助治疗”，指生活方式的改变，包括饮食和锻炼，通过调控肿瘤宿主来对抗肿瘤，这就接近中医思维。中医观点就是通过解决肿瘤宿主的问题进而解决肿瘤的治疗和预防的问题，但前提是要首先证实人体自身有无抗肿瘤的能力，如果存在的话就可以改善生活方式，如运动、饮食、中医中药的干预调节宿主内在的环境，达到抗肿瘤能力。

　　谈到宿主人体抗肿瘤能力大家首先想到的是免疫功能，其实人体的抗肿瘤能力远远不止这些，如一个肿瘤细胞从原发病灶脱落进入到循环系统，99%以上都被清除杀灭，只有不到1%的肿瘤细胞才有可能随循环系统形成新的种植。由于人体的血流动力学原理，血液的剪切力可以破坏肿瘤细胞，对肿瘤的杀伤能力是目前几乎所有治疗方法所无法比拟的。对于一些高血脂的患者，剪切力可能减弱，因此中医的观点会考虑运用活血化瘀、化痰的方法，改善血流动力学。哈佛大学的研究数据显示服用阿司匹林可以降低乳腺癌死亡风险和复发风险达50%左右，我们也在进行降血脂方面的研究，来观察其对肿瘤的影响。当然，中医药防治肿瘤不能仅靠思维、理论，不可避免的需要高级别的循证医学证据来支撑。

　　在精准医学的时代，更多关注的是细胞基因层面以及信号传导等层面的研究，这一思维还不够完善。未来应该在此同时，扩宽视野，考虑肿瘤细胞所处的肿瘤微环境因素、肿瘤宿主整体的宏环境因素，从而更好的防治肿瘤。我们既需要“还原论”的“精准”，也需要“系统论”的“整体”。

　　专家简介

　　陈前军：医学博士，主任医师，广东省中医院乳腺科大科主任，教授。主要从事中西结合防治乳腺癌的临床与基础研究，擅长乳腺癌手术治疗、乳腺癌中西医结合系统治疗。主编出版学术专著1部，发表学术论文60余篇。社会兼职：中华中医药学会乳腺病分会主任委员；广东省中医药学会乳腺病专业委员会主任委员；广东省健康管理学会乳腺病分会副主任委员；广东省胸部肿瘤防治研究会乳腺癌专业委员会副主任委员；广东省医学会乳腺病分会常委；世界中医联合会外科分会常务理事；广东省乳腺健康科普专家；广东省中医院“拔尖人才”；广州中医药大学“千百十人才计划”；美国UCLA访问学者。