陆劲松

上海交通大学仁济医院乳腺疾病中心

　　在本次圣安东尼奥会议上，新辅助治疗的疗效预测以及预后的多项研究成为了会议的热点话题，而优化靶向治疗的选择方案更是完美体现了乳腺癌的个体化治疗和精准医学的概念。

　　疗效及预后预测因子

　　1. 肿瘤浸润淋巴细胞TILs的预测价值

　　近年来，越来越多的研究发现TILs水平与新辅助治疗后的pCR率相关，大量临床试验证实常见病理亚型中TILs水平与临床预后相关联。在本次大会上的一个报告综合回顾分析了3771例新辅助患者，主要研究了TILs水平对PCR率及预后的预测作用。结果显示TILs水平对所有乳腺癌的亚型包括HER2阳性、三阴性乳腺癌及luminal型的PCR率都有预测作用。同时研究者发现在HER2阳性、三阴性乳腺癌中，高水平的TILs与DFS（HR=0.94 P=0.041）和OS的获益有着高度的一致性，而在luminal型乳腺癌中，低水平的TILs与DFS和OS(HR=1.11 P=0.014)的获益相关。随着对TILs认识的不断深入，相信这个指标将更好的应用到临床实践当中，同时也将把乳腺癌的免疫治疗带入一个新的时代。

　　2. HER2靶向治疗中的敏感性研究

　　PAMELA临床试验在这次的研究报告中，研究了PAM50检测的分子分型来预测新辅助化疗的疗效。如何筛选her2阳性乳腺癌中靶向治疗获益的最佳适用人群一直是我们面临的最大挑战，而该试验给我们带来了进一步的认识。试验结果发现以PAM50 对her2阳性进一步分型中，HER2-E亚型的患者在经过双靶向18周的治疗后更能从抗HER2治疗中得到获益。PAMELA临床试验的结果的报道，让我们在HER2阳性的患者中筛选靶向治疗敏感性患者，从而更精准的确定患者的治疗方案，更早的预测患者的疗效。

　　靶向治疗进展

　　1. 细胞周期素依赖蛋白激酶4/6（CDK4/6）抑制剂

　　在本次大会上，关于CDK4/6抑制剂abemaciclib的研究，让我们看到靶向联合内分泌治疗在新辅助治疗中的疗效。neoMONARCH试验的研究对象为激素受体阳性HER2阴性的乳腺癌患者，共入组224例绝经后患者，比较常规阿那曲唑内分泌治疗、CDK4/6抑制剂abemaciclib以及在常规阿那曲唑内分泌治疗的基础上加用CDK4/6抑制剂abemaciclib三者的疗效差别。主要的研究终点是治疗两周后Ki67的变化。结果显示abemaciclib单药治疗组及阿那曲唑联合abemaciclib治疗组可显著降低Ki67水平。所有患者接受阿那曲唑加Abemaciclib治疗14周后，再进行手术，在接受手术的95名患者中，pCR率为3.2%。该试验提示，对于激素受体阳性HER2阴性的患者，可能可以从单一的内分泌治疗转换到内分泌联合CDK4/6抑制剂，对于细胞周期的抑制作用及降低Ki67水平是显著的，这样的一个新的治疗理念也体现了精准医疗在乳腺癌方面的又一尝试。

　　2. Her2/ER通路的联合阻断意义

　　NSABP-B52临床试验，主要的研究对象是激素受体阳性和HER2受体阳性的患者，在TCHP治疗方案基础上联合了内分泌治疗。NSABP-B52临床试验共随机315例患者，分为TCHP组和TCHP联合内分泌治疗组。试验选择多西他赛、卡铂、曲妥珠单抗加帕妥珠单抗这样一个TCHP的标准治疗，希望看到化疗、靶向、内分泌治疗的联合应用能不能在原有的基础上获得一个更好的pCR率。在这次大会上，NSABP-B52临床试验公布了结果，结果并没有达到预期的结果，不同作用机制药物的联合使用并没有能够增效，我们只看到了联合治疗组pCR率的一个数字上的优势，P值并没有达到统计学意义。该临床试验提示，绝经后AI的内分泌治疗联合化疗联合靶向三种治疗机制的联合到底适用哪些患者或许还存在着个体化的选择，让我们期待后续进一步的临床试验更精准的指导我们临床医疗实践。

　　综上所述，临床病理和分子分型不同的乳腺癌对新辅助治疗的敏感性存在着差异，随着更多的临床试验结果的公布，新辅助治疗将结合更多的预测因子更精准的为患者制定个体化的治疗方案，并根据疗效评价及时的调整方案和疗程。