病例一

　　这是一例早期前列腺癌，65岁男性患者、高血压、无手术史，PSA 6.5 ng/ml，%fPSA 18%，Karnofsky PSI 100%，Charlson Comorbidity Index 0，IPSS 4，IIEF-SF 24。患者有一位兄弟患高风险前列腺癌，用体外照射放疗（ERBT）和雄激素剥夺治疗（ADT）治疗约5年。给予患者重复检测PSA（6.2 ng/ml，%fPSA 16%），如果仍然高则进行组织活检。尿液分析无明显改变，DRE：无明显结节。由于这是患者一生中首次检测PSA，因此，顾虑PSA的价值。因此，PSA的出现有什么优劣？

　　该患者做了经直肠12点穿刺活检，在2点位置发现右叶Gleason评分3+3，最大CCL 6 mm的病变。决定暂不治疗而进行主动监测。多参数MRI发现与活检同位点的8 mm病变。3个月后进一步做了一个确认活检，通过经会阴24点加2点获得MRI检测组织。诊断仍为Gleason评分3+3，右叶4点，最大CCL 8 mm。

　　主动监测3个月PSA、DRE稳定同前。确认活检后12个月主动监测（经会阴），在1/24发现Gleason评分4+3，最大CCL 8 mm的病变；在4/24发现Gleason评分3+3，最大CCL 12 mm的病变；病变都在右侧。用骨扫描进行肿瘤分级，并用CT扫描评价大约的侵袭风险（Briganti nomogram：淋巴结侵袭风险<5%）。为患者进行了耻骨后前列腺切除术加盆腔淋巴结扩大切除术，左侧单侧保留神经。术后病理：右叶外周区Gleason评分4+3、移行区双侧Gleason评分3+3。

　　讨论问题：

　　对主动监测有何看法？

　　如果是你，是否让患者做主动监测？

　　临床试验中应用的新分级系统，如何将新旧数据对比？

　　主动监测时活检多少次合适？

　　许多主动监测的指南提出检测四次，是一侧做四次还是左右一共四次？

　　MRI检测的时机、优势是什么？

　　如何手术，如何权衡神经保留？

　　患者惧怕放疗效应及对勃起功能有影响，你认为该患者手术好吗？

　　本病例为低级别疾病并回顾了其家族史，一些临床参数显示患者适合主动监测。那么，是否需要先做MRI，是否靶向高危病变、是否进行合理估计，也许应该强调12个月里患者的Gleason评分有改变、MRI后12个月疾病发生了进展，故而右侧不能保留。因此，最好从一开始就能给其以可变过程并对功能最少影响。

　　病例二

　　这是一例局部晚期疾病。男性患者，1953年出生，有肾绞痛病史，在L2~L3有硬膜外脓肿，有严重背痛、坐骨神经痛、硬膜外神经刺激症状，消化性溃疡相关腹膜炎。患者无症状但有异常的PSA（6.7 ng/ml）。DRE阳性（特别是右叶），经直肠活检显示：腺癌右叶5/6+，左叶1/6+。Gleason评分4+5（2/6 cores：0.4 cm，1.1 cm）；4+4（3/6 cores：0.7 cm，0.1 cm，0.3 cm）；3+3（1/6 cores：0.3 cm），肿瘤总长是标本总长的20%。对于治疗前分级，由于存在神经刺激症状，故认为盆腔MRI不能做。进行TAP CT扫描和骨显像均为阴性。

　　讨论：

　　根治性前列腺切除术+淋巴结切除术、单纯放疗、放疗+激素治疗、仅激素治疗，哪种是最佳治疗方法？

　　患者进行根治性前列腺切除术后病理显示：Gleason评分5+4=9（占前列腺总体积的30%），pT3bN0（阳性淋巴结0/9），R1（膀胱颈水平），神经周浸润：+++。

　　术后出现了一些负效应：G3勃起失能、淋巴囊肿感染、吻合口瘘、G3尿失禁。术后PSA1.2 ng/ml。

　　讨论：

　　患者有没有辅助治疗征象？（放疗、放疗+激素治疗、激素治疗、不进行辅助治疗）

　　患者有辅助放疗征象，但患者拒绝进行。因此，用检测PSA方法对患者进行随访（1.2 ng/ml，1.7 ng/ml）。

　　讨论：

　　是否需要重新进行影像学分期？应用哪种方法进行（TAP CT扫描、骨扫描、18F-胆碱PET-CT、无需重新分期）？

　　患者进行18F-胆碱PET-CT检测发现了局部和淋巴结复发。

　　讨论：

　　患者是否需要活检？

　　采用哪种挽救性治疗（放疗、放疗+激素治疗、激素治疗）？

　　本例患者只看了PSA的趋势和PET-CT，未进行活检；给予本例患者标准的放疗+激素治疗发现盆腔28fx，在PET阳性位点给予61.6Gy并后续在腺床PET阳性位点14Gy治疗。此治疗方案，患者对放疗耐受，治疗后随访5年，最近一次PSA是0.02ng/ml。

　　此后该患者显示不适合进行MRI，但如果有稳定的指征1.5的MRI怎么样？需要咨询制造商以保证安全、并咨询放射学专家是否合适。问题是MRI能带来什么，MRI可能带来更好的诊断。

　　对该患者手术是否可行的问题，认为虽然可以做降级手术，但患者有并发症和神经刺激症状，因此，对功能结果来说手术能做什么？可预测此患者可能会产生肠道疾病和泌尿疾病，应向患者解释很可能手术后遗留严重功能问题。在选择放疗或手术治疗时，比较其利弊很有必要，比如，手术治疗可引起并发症。另外，PSA水平低时，应注意可能有小细胞癌成分。

　　因此，应向患者解释手术过程、副作用、及为什么进行放疗等，让患者做出选择。而医生也要考虑阳性切缘时是否要做放疗？切缘阴性时是否做大区域放疗？是否需要忽略所有淋巴结？该区域是否会复发？