编者按：“新十条”落地，疫情防控逐步放开。乳腺癌患者因自身病情及治疗原因，大多处于免疫抑制状态，因而更易感染新冠病毒。乳腺癌患者应如何预防感染新冠？不幸感染新冠的患者，术前和术后治疗方案该如何进行调整？如何选择治疗方案才能避免药物交叉作用？《肿瘤瞭望》特邀复旦大学附属华东医院葛睿教授就以上热议话题进行全方位的解答。

 

葛睿教授：这是目前新冠疫情期间我们医生碰到的典型问题。很多患者考虑到自己已经患有乳腺癌，故而在疫情防控稳定期间，尤其是国家建议接种新冠疫苗时，反而没有及时接种，也包括那些接种2剂次疫苗后续未接种加强针的患者。

 

究其根源，部分患者主要是担心新冠疫苗的接种，是否会导致乳腺癌的复发或者疾病进展？在解答这个疑问之前，我们首先要明确病毒的免疫机制和肿瘤的免疫机制并不相同。现有证据并未发现接种新冠疫苗会导致肿瘤复发。同时既往相关研究（如流感疫苗接种证据）表明，肿瘤患者接种疫苗（尤其在疾病稳定阶段）仍然非常安全。所以接种新冠疫苗不会导致乳腺癌疾病本身复发或发生进展。

 

此外我们看到的问题是，或许现在部分患者已经出现新冠感染，她们的担忧是在新的疫情防控形势下，乳腺癌患者是否会有更高的感染风险？有否再次感染的可能？过去三年的回顾性数据表明，癌症患者（包括乳腺癌患者）属于免疫功能相对低下人群，需要做好防护避免医疗暴露及公众场合暴露，进而规避感染风险。其次，接种疫苗可以建立免疫屏障获得保护，尤其在新冠病毒流行程度较高时，能够规避感染风险。同时，我们也发现全程接种疫苗的乳腺癌患者在出现新冠感染后，临床相关症状相对更轻。

 

所以，我们坚决支持乳腺癌患者（尤其早期患者及平稳治疗阶段的患者）及时接种新冠疫苗。同时，也鼓励这些患者及时接种第二剂加强疫苗。目前我国新冠疫苗有很多剂型选择，包括最新的吸入式加强疫苗，以及即将上市的针对特定亚型的疫苗，患者可以便捷安全地选择合适的疫苗进行接种。2021年，CSCO专家组共同起草发布了《乳腺癌患者新冠疫苗接种中国专家共识》，其中对不同治疗阶段的患者进行了具体推荐，通过指导对应阶段接种疫苗的最佳时间，从而规避相应风险。

 

葛睿教授：乳腺癌患者术前居家阶段不幸感染新冠病毒，也是近期临床经常碰到的情况。部分患者已经通过各项检查明确或基本确认需要接受后续相对级别更高手术（如改良根治或同期重建手术），对于这部分患者，我们要明确区分两个层面的问题：第一，患者的新冠感染程度，具体属于无症状、轻症还是相对更重感染；需要根据具体新冠感染情况决定后续的手术治疗时机。第二，再次评估患者病情与临床目标，通过个人意愿及病情来综合决定“阳康”后患者即将接受的合理手术方式。

 

部分患者拟接受的是创伤更小的术式，比如诊断性穿刺手术或者局部肿物切除等局部麻醉抑或静脉麻醉的手术，如果患者同时为无症状或轻症，那么在抗原或核酸转阴后，一般建议两周左右可以进行此类手术。而新冠感染症状相对较重患者还要考量其他问题。如一些回顾性研究表明，对于需要接受3、4级手术且行全身麻醉气管插管的患者，我们需要充分评估以确认最佳手术时机。此类患者除了抗原及核酸检测外，还会进行全面的心肺功能和脏器功能评估，以确保手术及麻醉安全。

 

同时，我们也会组织多学科讨论来确定手术麻醉方案及综合问题。据既往研究，新诊断新冠感染患者在后续治疗过程中不单单要考虑患者的手术安全问题；同时由于我国疫情防控政策将新冠感染调整为“乙类乙管”，所以安排手术时还需考虑工作人员及其他患者的感染暴露风险。如果患者新冠感染后还具备一定传染性，此时进行手术对其他相关人员也是一种风险。所以我们不仅要为患者本人考虑，同时也要进行院感层面的综合性考量，进而决定后续合理、合适的治疗方案和时机。

 

葛睿教授：对于术后患者，我们要分为两种情况进行讨论。部分患者可能术后刚刚出院，或术后一个月内不幸感染新冠，此时不仅要考量后续辅助治疗，还要考虑切口愈合等问题。同时很多新冠感染患者可能并发免疫力下降，包括发热和难治性咳嗽等症状。尤其对于有胸部创口的乳腺癌患者来说，长期用力咳嗽以及高烧可能会对伤口愈合、积液出现以及假体植入牢固度等产生一定影响。所以我们建议患者感染新冠后要进行积极主动的针对性治疗，包括针对新冠的常规改善症状以及抗病毒的治疗模式。

 

其次关于术后常规辅助治疗阶段患者感染新冠的后续治疗，热点问题包括治疗暂停多久，以及何时重启治疗等。在江泽飞教授指导下，我和李健斌博士执笔，发表在《Translational Breast Cancer Research》杂志的《突发公共卫生事件下中国乳腺癌患者诊疗专家共识》有非常详尽的描述，对于不同分子亚型患者分别给予了不同建议。既往研究表明，对于预后较差的分子亚型，如三阴性患者，辅助治疗起始时间如一个月内和2~3个月内是存在统计学差异的；因此对于感染新冠的预后更差的分子亚型，一般建议在允许重启辅助治疗时要尽快重启。但对于Luminal型患者，起始辅助治疗阶段感染新冠，我们会进行个体化评估以确认治疗强度和化疗取舍。此外，对于那些正在进行辅助放化疗以及靶向治疗的患者，感染新冠期间建议暂停治疗。目前专家普遍认为，这部分患者需要暂停两周以上治疗，并且重启治疗前需排除新冠感染导致的严重肝肾功能损害、肺炎等问题，此时才是合适的重启时机。

 

新冠感染患者应用抗病毒治疗阶段，我们也有更具体的建议，比如建议患者暂停与抗病毒治疗相冲突的药物。如目前广泛应用的药物Paxlovid，说明书中明确提醒与小分子TKI奈拉替尼间存在交叉作用。

 

需要告知辅助治疗阶段的患者，我们认为暂时性的治疗延期和暂停，对整体疗效的影响相对有限。更重要的是，提醒大家重启治疗时要进行充分评估，以确保辅助治疗的安全性和后续治疗的整体质量。例如对于抗HER2靶向治疗，虽然可能暂停2~4周，但要保证总疗程不因暂停而缩减，强调完成一年的整体疗程。

 

葛睿教授：患者感染新冠后肿瘤治疗是否需要停止，也是近期的热点。即便是那些占比绝大多数的无症状或轻症患者，新冠感染后的抗体产生和机体恢复时间也需要约10天~14天。且患者在新冠感染即便转阴后，仍有一个阶段因为新冠后遗问题，出现纳差、乏力甚至肝肾功能和血像异常的情况。近期感染患者的随访数据提示，此类患者在感染后2~4周，体力状况和相关症状可以逐步恢复到感染前。所以对于这部分患者来说，普遍建议新冠感染期间，需暂停包括化放疗在内的相对较强的治疗，2周后可考虑重启治疗。

 

其次，抗HER2靶向治疗不良反应轻，是否也需要暂停？一般抗HER2靶向治疗往往会联合化疗，所以这些联合治疗的患者也需要暂停。即便患者处于辅助单用靶向治疗阶段，也建议感染急性期的两周之内暂停治疗。例如奈拉替尼和抗病毒药物有一定的药物交叉作用；同时小分子TKI奈拉替尼和吡咯替尼在治疗中还有一定的消化道不良反应，也可能带来白细胞下降风险，这些可能会加重新冠感染后症状，因而也建议暂缓使用。

 

此外一些观点认为，乳腺癌的内分泌治疗不良反应相对更少，是否感染新冠后可以继续使用？从药理机制讲，传统内分泌药物一般不会对骨髓功能产生抑制作用，同时对肝肾功能损伤较小，胃肠道反应也较小。因此我们建议，患者新冠治疗期间如出现非常明显的不适症状，建议暂停内分泌药物；但对于轻症或无症状患者，也可以正常服用传统口服内分泌药物。对于部分内分泌治疗联合靶向药物如CDK4/6抑制剂的患者，我们仍建议感染新冠后暂时停用，因为可能合并白细胞下降导致感染加重的风险。

 

在感染新冠的初始几天往往会合并发热症状，大家常用的解热镇痛药包括NSAIDs类以及COX2抑制剂等药物，如布洛芬、对乙酰氨基酚、塞来昔布等药物，这些药物可能会和他莫昔芬等内分泌治疗药物在肝脏代谢酶CYP2C9酶存在药物相关作用，会减少布洛芬的作用时间，让解热镇痛药的整体疗效有所下降，因而我们建议使用时要进行合理选择。

 

另外，绝经前患者还会进行OFS治疗，这类GnRha对肝肾功能影响小，也不会导致骨髓抑制。所以如果患者不幸感染新冠，可以按期正常注射。当然，我们仍然建议，对于所有的患者来说，在使用解热镇痛药、抗病毒药及对症支持相关药物期间，用前要充分阅读说明书，了解是否与自身乳腺癌治疗药物有相关药物禁忌，进而规避治疗风险。