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编者按：2022年前列腺癌国际论坛（PROSCA）刚刚在希腊雅典落下帷幕，大会就前列腺癌过去至未来的多种治疗方式进行了回顾及展望。而注重前列腺癌全程管理，改善患者总体生存，提升患者生活质量，已成为国内外医患对前列腺癌治疗的共同目标。在前列腺癌的治疗中，在新管理理念指引下，如何“排兵布阵”为患者选择恰当的全身治疗，以期为患者带来更好的预后？本期《肿瘤瞭望》特邀华中科技大学同济医学院附属同济医院泌尿外科王志华教授进行专访，与您分享前列腺癌全程管理的新思考。现总结成文，与广大临床医生分享。

 

 

 

 

在中华医学会泌尿外科分会（CUA）制定的前列腺癌指南中，新辅助治疗并未作为前列腺癌患者术前治疗的常规推荐，主要原因为多项研究提示新辅助治疗不能改善前列腺癌患者疾病特异性生存率及总生存率。但作为一种治疗方式，新辅助治疗的意义在于可使部分前列腺癌患者重新获得手术机会，因此可以在以下人群中考虑进行：高危或局部晚期前列腺癌患者，临床分期T3b期以上甚至合并淋巴结转移。以上临床特征的前列腺癌患者在接受新辅助治疗后出现病情的降期或降级，从而实现手术可切除。

 

在新辅助治疗时长方面，一方面合适的治疗时长会为患者创造手术机会，但另一方面，过长的治疗时间可能导致前列腺癌进展从而使患者丧失手术机会。因此，新辅助内分泌治疗时长较为关键，一般为3-6个月。经过3-6个月的雄激素剥夺治疗（ADT），由于前列腺癌尚处于激素敏感期，因此会出现肿瘤缩小、临床症状减轻、直肠侵犯/粘连情形将有所缓解等情形。若接受ADT治疗6个月后影像提示手术指征不强，还可通过直肠指诊评估前列腺固定与否来判断是否可进行手术治疗。

 

在新辅助治疗方案选择方面，当前治疗方案包括新辅助ADT治疗、新辅助化疗、新辅助ADT联合化疗以及新辅助放疗等。需要注意的是不同新辅助治疗手段会对手术难度产生影响。对于肿瘤粘连情况、边界是否清晰、是否会出现直肠损伤等手术风险需依据患者个体情况综合判断。

 

 

晚期前列腺癌在我国经济欠发达地区的发生比例高达50%以上，无论进行何种联合治疗方式，ADT治疗为所有方案的基石，包括ADT+新型内分泌治疗、ADT+化疗、ADT+放疗、ADT+免疫治疗或ADT+核素治疗等。对于患者基本疾病特征，需考虑因素包括年龄、临床分期、肿瘤负荷、转移程度、Gleason评分、一般身体状况。年轻的晚期前列腺癌患者可选择偏激进的治疗方案（如ADT+新型内分泌治疗+化疗），而高龄患者可考虑偏保守的治疗方案（如ADT+新型内分泌治疗）。若患者经济允许并出现骨痛症状，还可选择锶-89、镭-223等核素治疗。对于转移性激素抵抗性前列腺癌（mCRPC）患者，还可通过检测HRR突变、BRCA1/2突变或MSI突变评估是否具有PARP抑制剂或免疫治疗指征。

 

综上所述，晚期前列腺癌患者的方案制定，需结合肿瘤负荷、个人特征、耐受力、社会经济等多个因素综合考量。

 

 

自新冠疫情爆发以来，由于疫情防控的影响，让患者尽量减少来院就诊次数、避免新冠交叉感染等非疾病因素引起了我们对前列腺癌患者临床用药选择的新思考。对于前列腺癌患者治疗的药物选择，我们更加看重药物是否能更加方便患者的治疗和管理，当然，除考虑药物的便利性之外，在此基础上也要考虑药物疗效的稳定性。

 

从便利性上来说，临床会更倾向于选择3月剂型。既往临床上ADT药物为1月剂型，而新型长效剂型——3月剂型甚至6月剂型的问世，为患者带来了极强的便利性。以曲普瑞林为例，其3月剂型更符合临床需求，睾酮控制稳定，去势逃逸率低；在与1月剂型相比疗效相当的前提下，进一步提高了患者依从性、便利性和生活质量，并降低总体治疗经济费用。部分ADT药物的6月剂型已在国外上市，对于转移性前列腺癌初期的激素敏感阶段，无论是疗效还是依从，患者将获益更大。期待更多更长效ADT剂型的上市，为前列腺癌患者带来更好的全程治疗和管理。

 

 

前列腺癌患者以老年患者居多，需在前列腺癌全程管理时重视由药物治疗引起的不良反应。据研究报道，89%前列腺癌患者伴骨转移，50%伴下尿路症状（LUTS），此外还伴有骨痛、乏力、精神状态不佳、骨质疏松、皮肤菲薄、潮热、脾气烦躁、焦虑抑郁等症状，严重影响生活质量。2019年3月《柳叶刀·肿瘤》杂志[1]上发表的的一项基于35 823例英国前列腺癌人群的大型研究，着重分析了前列腺癌患者功能转归及健康相关的生活质量评分。结果提示：前列腺癌患者治疗后性功能下降较常见，尿频是最常见的泌尿系症状（18.6%），其次为尿失禁（约12.7%），大多数患者并未得到良好干预或治疗措施。该研究最终建议临床医生须严格衡量患者生活质量，以便提供适当的帮助，而不仅仅关注患者PSA、睾酮或疾病相关特异性症状。

 

曲普瑞林在改善前列腺癌患者生活质量方面做了不少探索，研究表明曲普瑞林可有效改善患者的LUTS、骨痛症状和提高患者的整体生活质量，并在临床上已经有了很好的认识。

 

 

 

前列腺癌睾酮管理建议遵循以下原则——以评估患者疾病进展为最重要检测目的。在接受ADT治疗前需检测睾酮作为基线值进行预后及药物去势疗效评估；用药1个月后进行首次PSA和睾酮值的复查。在患者随访阶段：①若患者处于转移性去势敏感性前列腺癌（mHSPC）阶段，可间隔1-3个月进行PSA和睾酮值的复查；如果在mHSPC阶段PSA呈持续下降阶段，检测间隔可放宽至3-6个月。②若患者处于mCRPC阶段，需适当缩短PSA和睾酮监测时间间隔。③当疾病出现进展时，需每月对PSA和睾酮进行监测。总之，在大多数情况下，对于前列腺癌的管理，我们要根据患者情况、临床需要来进行PSA和睾酮监测，既要避免过度，也要避免过少。

 

 

将前列腺癌去势水平定义为低于20ng/dl，是未来前列腺癌治疗管理的新标准和新要求。研究结果显示，在接受ADT治疗期间的睾酮水平越低，患者OS获益越大，进展至CRPC时间显著延长。无论是当前的促黄体激素释放激素（LHRH）激动剂还是拮抗剂，对大部分患者均能实现深度降酮的目标，而其中曲普瑞林与其他LHRH激动剂相比，睾酮达到20 ng/dl以下的患者比例更高^[2]，但从国人深度降酮的临床研究来看，暂缺乏高质量数据作为我国人群临床应用的支持，期待通过我国临床实践进行的数据总结，支持我国的前列腺癌患者药物选择并提高其生活质量。

 

 

对前列腺癌治疗方案及策略的不断探索，推动着前列腺癌管理理念的深化与更新——前列腺全身治疗始终以ADT为基石治疗；睾酮管理贯穿始终，“深度降酮”趋向于成为前列腺癌治疗去势水平新标准；结合改善患者的管理和随访，并适应当下疫情防控的现实需求，前列腺癌药物治疗的选择倾向于长效剂型。总之，随着医学技术的进步以及医疗设备的改进，前列腺癌患者全程管理将更高效、更便利、更精准。在专科共识的指导下，使前列腺癌患者在疗效获益最大的同时，进一步提高患者生活质量，是医患努力的共同目标。

 

参考文献：

 

[1]Downing A，Wright P，Hounsome L，et al.Quality of life in men living with advanced and localised prostate cancer in the UK:a population-based study[J].The Lancet Oncology，2019，20(3):436-447.

 

[2]Shim M，Bang WJ，Oh CY，Lee YS，Cho JS.Effectiveness of three different luteinizing hormone-releasing hormone agonists in the chemical castration of patients with prostate cancer:Goserelin versus triptorelin versus leuprolide.Investig Clin Urol.2019 Jul;60(4):244-250.

 

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DIP-CN-010357有效期至2023年10月20日