三阴性乳腺癌（TNBC）是新辅助治疗的优选人群，方案以蒽环和紫杉类药物为主，是否应用铂类存在争议。GeparSixto研究^[1]、CALGB40603研究^[2]和2018年的一项Meta分析^[3]均提示卡铂可提高新辅助治疗pCR率但不改善生存，因而未被推荐。近期一项研究对179例TNBC患者中位随访6.6年后发现新辅助化疗（蒽环联合紫杉）加用卡铂可改善DFS和OS[4]，这一结果或为铂类的应用带来希望，但需更大规模的前瞻性研究验证。对于BRCA突变的TNBC，GeparOcto最新研究结果[5]发现铂类方案的缓解率高于蒽环联合紫杉密集方案。综合而言，铂类用于TNBC新辅助治疗的各项研究结果仍不一致，其生存获益尚无大型研究作证据支持，TNBC新辅助治疗不常规推荐铂类，对于希望达到更好局部控制的患者或可考虑使用。PARP抑制剂治疗BRAC突变的晚期患者疗效显著，Litton等[6]在BRAC突变的早期TNBC新辅助治疗阶段创新性使用单药PARP抑制剂Talazoparib并获得较好的病理缓解率，但该研究样本量过小，PARP抑制剂能否用于新辅助治疗仍需探究。

靶向PD-L1揭开了治疗TNBC的新篇章，PD-L1单抗现用于PD-L1阳性的转移性TNBC，对早期患者的治疗作用尚不明确。I-SPY2研究^[7]及Keynote-522研究^[8]的最新结果均提示PD-L1阳性的TNBC新辅助化疗（I-SPY2研究方案：蒽环联合紫杉；Keynote-522研究方案：蒽环、紫杉联合卡铂）加用Pembrolizumab可显著改善pCR率。目前化疗联合PD-L1单抗用于PD-L1阳性TNBC新辅助治疗的临床研究多为阳性结果，这一方式有望成为TNBC新辅助治疗的新策略。

TNBC在基因表达、组织形态及治疗反应等方面的异质性需要医生在选择新辅助治疗方案时全面考虑——对癌相关基因突变的患者要综合各风险因素决策；对新辅助治疗不敏感的特殊组织学类型（化生性癌、鳞状细胞癌、腺泡细胞癌等）要细致评估化疗与手术的获益。

Her-2阳性乳腺癌是新辅助治疗另一优选人群，曲妥珠单抗（H）联合帕妥珠单抗（P）是Her-2阳性乳腺癌新辅助靶向治疗的优选方案。T-DM1适用于Her-2阳性转移性乳腺癌及新辅助治疗后残余病灶[9]，KRISTINE研究[10]在新辅助治疗阶段对比T-DM1+P与TCbH+P方案的pCR率未获得阳性结果，但近期Neopeaks研究[11]发现4周期TCbH+P序贯4周期T-DM1+P较6周期TCbH+P方案明显提高pCR率，且ER阳性患者更显著。T-DM1用于新辅助治疗仍需探索，未来能否通过与其他药物组合以及如何组合能够改善疗效值得深入研究。

现阶段，新辅助内分泌治疗是Luminal型乳腺癌患者规避新辅助化疗不良反应同时保证疗效的选择，绝经后患者使用芳香化酶抑制剂（AI）与化疗疗效相似且耐受性更好。CDK4/6抑制剂联合AI主要用于激素受体阳性、Her-2阴性绝经后晚期患者初始内分泌治疗，CORALLEEN研究[12]发现Ribociclib联合来曲唑用于激素受体阳性、Her-2阴性的早期绝经后高危患者新辅助治疗可实现降期。该研究与其他相关研究一致表明CDK4/6抑制剂在早期乳腺癌新辅助治疗中表现不俗，未来有望拓展luminal型绝经后高危患者的治疗策略。

少数患者新辅助治疗后出现疾病进展，肿瘤浸润淋巴细胞（TILs）用于新辅助疗效预测有很大研究价值。近期多项研究发现新辅助治疗前CD4、CD8、CD20、FOXP3+Tregs等TILs高表达者治疗敏感[13-16]。目前TILs相关研究参差不齐，其亚型与乳腺癌分子分型的关系尚无定论，基于TILs的新辅助疗效预测模式及其准确性需深入研究。

现阶段卡培他滨治疗TNBC取得一定进展——CREATE-X研究[17]发现卡培他滨可显著提高新辅助治疗后残余病灶者的DFS与OS，FINXX研究[18]、USON01062研究和近期一项纳入7个研究的Meta分析[19]均提示卡培他滨用于早期TNBC辅助治疗可显著改善预后。MINDACT研究[20]中接受化疗的高复发风险者和GEICAM/CIBOMA研究[21]的全人群应用卡培他滨虽未改善生存，但GEICAM/CIBOMA研究亚组分析显示非基底细胞型TNBC患者似有获益。基于中国TNBC的多中心研究CBCSG-010发现，辅助治疗加用卡培他滨可显著改善5年DFS、RFS和DDFS且安全性良好[22]，为卡培他滨治疗TNBC带来研究依据。

剂量密集型化疗可改善早期乳腺癌的预后，PANTHER研究[23]首次对比剂量密集型与非密集型化疗联合靶向治疗对预后的影响，发现密集方案可以降低32%的相对复发风险但无生存获益，Her-2阳性患者能否选择剂量密集方案仍需更多研究提供答案。

内分泌治疗是激素受体阳性患者的标准治疗，卵巢功能抑制（OFS）联合三苯氧胺（TAM）5年可改善绝经前激素受体阳性患者的DFS。缩短OFS使用年限是否仍然获益？Kim等[24]发现≤45岁的绝经前患者使用TAM 5年伴随OFS 2年较单药TAM 5年显著改善DFS，但其获益程度与5年OFS的差异还需进一步研究。绝经后激素受体阳性患者可以通过评估化疗的风险与获益适当减免化疗，内分泌治疗能否“降阶梯”尚无证据。Sjöström等[25]通过分析绝经后激素受体阳性、淋巴结及Her-2阴性者的全转录组信息制定风险评估模型，提出低风险者不接受任何辅助治疗仍预后较好。目前此模型的准确性及安全性仍需验证，未来类似模型的发展应用或许有望筛选可免除治疗的极低危患者。

自Halsted乳腺癌根治术以来，乳腺癌手术方式一直不断探索更新。从腋窝淋巴结清扫术（ALND）到淋巴结临床阴性者可行前哨淋巴结活检术（SLNB），腋窝手术的“降阶梯”既显著提高患者生活质量又存有争议。IBCSG23-01[26]及AMAROS研究[27]提出前哨淋巴结微转移者可不续行ALND，1-3枚转移者可通过放疗避免ALND，近期Castelo等[28]同样发现淋巴结临床阴性前哨阳性患者腋窝放疗替代ALND是安全的。现有研究支持前哨淋巴结微转移和完全符合Z0011标准[29]的患者可安全避免ALND，前哨淋巴结宏转移者需要综合其他风险因素评估能否通过放疗替代ALND。此外，有学者发现Her-2阳性患者新辅助治疗后淋巴结转阴率较高，或可成为SLNB的优选人群[30， 31]。目前新辅助治疗后SLNB假阴性率高，需谨慎选择，建议采用双示踪法并至少切取3枚淋巴结送检。

保乳手术切缘阳性与术后复发使得筛选适合人群和准确评估切缘十分重要。Devane等[32]发现新辅助治疗后保乳手术的二次切除率高于初诊保乳患者，且浸润性小叶癌或ER阳性患者二次手术率较Her-2阳性及TNBC患者高。有研究发现中国年轻的双侧乳腺癌患者BRCA突变率高，且保乳后对侧乳腺癌发生率高[33， 34]。综上，保乳手术的选择需要多因素综合考虑，BRCA突变者需慎重保乳，保乳患者需加强术后监测及随访。切缘评估方面，Smith等[35]发现乳腺肿瘤切除术中实时成像系统能通过检测残余肿瘤显著降低二次手术率，但其推广意义仍需验证。

乳腺癌术后放疗 (PMRT) 适用于原发灶≥5cm或淋巴结转移≥4枚者，1-3枚淋巴结转移是否放疗存在争议。有研究发现PMRT可明显改善1-3枚淋巴结阳性者的局部复发率，但生存获益并不显著[36-38]。近期一项基于SEER数据库的分析推荐3枚淋巴结转移者接受放疗，1枚转移者无需放疗，2枚转移者需要综合评估后决策[39]。新辅助治疗后淋巴结相关放疗同样存有争议，Fayanju等[40]通过分析接受新辅助治疗的临床N1（cN1）患者术后放疗与预后的关系发现，新辅助治疗后淋巴结阳性患者接受PMRT可改善总生存，而淋巴结转阴者无明显获益。回顾相关研究，新辅助治疗后淋巴结阳性患者接受放疗可改善预后，淋巴结转阴的年轻患者或存有淋巴管浸润的患者PMRT可能仍是获益的。

人工智能（Artificial Intelligence，AI）在医疗领域尤其肿瘤领域发挥重要作用，IBM公司的Watson肿瘤平台 (Watson for Oncology， WFO) 拉开了AI助力肿瘤诊疗的序幕。AI助力乳腺癌诊疗近期不断取得突破——诊断方面，AI能辅助提高影像学及病理学诊断的准确性[41-44]，部分算法甚至表现出优于医生诊断的发展潜能[45]；辅助决策方面，基于超声检测的腋窝淋巴结转移预测模型可为手术提供建议[46， 47]；疗效预测方面，基于新辅助前后MRI的pCR预测模型可助力筛选新辅助治疗敏感人群[48-50]。从WFO到CSCOBC AI决策系统，人工智能为乳腺癌诊疗带来惊喜的同时依旧任重道远，在AI发展的起步阶段，临床医生要善于将其与指南和临床经验整合，为患者提供最佳个体化诊疗方案。

基因表达测定为乳腺癌个体化治疗提供新的思路并不断得以验证，但对年轻患者的指导作用始终存有争议。TAILORx研究[51]提出年龄≤50岁且21基因检测复发评分为16-25的患者化疗有潜在获益，但近期两项研究发现≤40岁、II/III期、ER阳性Her-2阴性且复发评分为0-25的患者不接受化疗仍预后较好[52， 53]。TAILORx研究的内分泌治疗为单药他莫昔芬，其化疗获益是源于化疗本身或是化疗所致的卵巢抑制仍需讨论。目前21基因检测仍未在国内上市，我国中复发风险的年轻患者是否化疗应综合各临床风险因素考量。

基因表达测定对放疗的指导意义尚不清晰。Woodward等[54]发现激素受体阳性、淋巴结阳性的绝经后患者21基因检测复发风险与局部复发相关，首次提出复发风险可与临床因素共同指导放疗决策。研究表明，BRCA或其它癌相关基因突变者容易选择更激进的手术或化疗[55]，但常规放疗并未影响对侧乳腺癌或第二原发肿瘤的产生[56， 57]，仍安全可靠。此外，Soliman等[58]发现12基因较21基因检测能更准确预测新辅助疗效。

综上，基因表达测定指导个体化治疗的应用领域日益扩大，但各项治疗标准多参照国外研究进行。中西方患者的基因表达不尽相同，未来应尽早开展基于中国患者的临床研究，获取循证医学证据并制定诊疗规范。

仅2020年1月到3月间早期乳腺癌研究进展已从多方面为我们带来惊喜与希望，相信随着研究的不断深入和更多结果的公布，早期乳腺癌诊疗模式未来将有更多可能，逐步实现全面的个体化精准治疗。

专家简介

金锋

主任医师，教授，博士生导师

中国医科大学附属第一医院乳腺外科主任

辽宁省抗癌协会乳腺癌专业委员会主任委员

中国临床肿瘤学会（CSCO）理事会理事

中华医学会肿瘤分会乳腺肿瘤学组副组长

中国老年学学会乳腺癌分委会副主任委员

北京乳腺病防治学会外科专委会副主任委员

中国抗癌协会乳腺专业委员会常务委员

中华医学会外科分会乳腺癌学组委员

辽宁医学会外科分会乳腺外科学组组长

?李姗

中国医科大学临床医学（七年制）

肿瘤学博士在读