编者按：三阴乳腺癌的精准规范化治疗是临床一个聊不完的话题，有太多的不确定性和复发性。由于三阴乳腺癌患者出现复发和转移后的预后差，所以新辅助治疗阶段的处理显得尤为重要。“第四届天津乳腺癌多学科综合诊疗国际论坛”召开期间，《肿瘤瞭望》特别策划“三阴乳腺癌新辅助化疗圆桌会”，邀请天津医科大学附属肿瘤医院乳腺科刘红教授主持，南昌大学第一附属医院肿瘤内科陈文艳教授、广东省人民医院乳腺科王坤教授、哈尔滨医科大学附属第二医院乳腺外科郭宝良教授和山东省肿瘤医院乳腺外科刘雁冰教授参与讨论，内容整理如下。
陈文艳、王坤、刘红、郭宝良、刘雁冰教授访谈
刘红教授：大家好，我是来自天津医科大学附属肿瘤医院乳腺科的刘红，今天很高兴能够跟来自全国各地的中青年专家坐在一起，就乳腺癌新辅助化疗这个话题做一个深入的讨论。下面请各位专家谈谈在老年性三阴乳腺癌的新辅助化疗方案的选择方面的建议？
陈文艳教授：大家好，我是来自南昌大学第一附属医院肿瘤内科的陈文艳医生。谈到三阴乳腺癌，作为我们肿瘤内科医生主要接触的都是一些复发转移的三阴乳腺癌，当然我们特别希望外科医生在新辅助治疗阶段，能够帮助患者尽早地把这个后续的隐患给根除掉，不要在复发转移之后再来找我们，因为三阴乳腺癌的治疗就目前而言还是一大难题。但是也并非全无对策，三阴乳腺癌现在可以做BRAC1/2基因突变的检测，可能会有使用奥拉帕尼的机会，另外今年欧洲肿瘤内科学会（ESMO）年会上公布的IMpassion130研究也给我们带来令人鼓舞的总生存期（OS）。
IMpassion130是一项白蛋白结合紫杉醇联合免疫治疗PD-L1抑制剂治疗未接受过全身治疗的局部晚期或转移性三阴性乳腺癌的研究，结果显示：在意向性治疗（ITT）人群中，联合治疗组无进展生存期（PFS）为7.2个月，对照组为5.5个月（HR=0.8，P=0.0025）；在PD-L1阳性人群中，联合治疗组中位PFS为7.5个月，对照组为5个月（HR=0.62，P=0.0001），均具有显著统计学差异；在12.9个月的随访中，PD-L1阳性患者的中期分析显示OS显著延长，从15.5个月延长至25.0个月。
刘红教授：谈到老年性三阴乳腺癌，各位外科医生在新辅助治疗阶段的方案选择，可能会考虑老年患者各种合并症的实际情况而给出更为温和的一些治疗方案，甚至也会在新辅助化疗后对未达到病理学完全缓解（pCR）的患者，根据CREATE-X研究结果给予加用卡培他滨的强化治疗。下面请大家谈谈老年性与非老年性的三阴乳腺癌在新辅助治疗阶段有何不同？
王坤教授：大家好，我是广东省人民医院乳腺科的王坤医生。下面我将谈一下三阴乳腺癌铂类应用的一些经验。首先，非常赞成刚才陈文艳医生讲的，希望在早期的时候三阴乳腺癌能得到一个很好的治疗，因为等到三阴乳腺癌出现复发和转移以后，它的预后会比较差。
我们早在2012年就开展了关于铂类在三阴乳腺癌新辅助领域的一些研究，研究结果于2016年发表在Breast Cancer Research and Treatment杂志上。我们的研究表明，在三阴乳腺癌进入铂类剂量密集化疗以后，它的pCR率可以达到57%，也就意味着57%的这一类患者可以在早期有治愈的可能性，其实后期还剩下的将近50%的患者经过后续的一些治疗，大概还会有百分之六七十的患者是可以治愈的。这就传递给大家一个信念：三性乳腺癌虽然恶性度高，但并不是说得了三阴乳腺癌就一定不可治愈，通过早期的综合治疗也能得到一个比较好的结果。
今年的BrighTNess研究，是第一个含铂类方案的三阴乳腺癌III期随机对照研究，这个研究再一次验证了其II期临床研究结果，表明在常规化疗基础上加用含铂类方案的新辅助化疗，可以进一步地提高无病生存期（DFS），这个研究结果也进一步奠定了铂类在三阴乳腺癌治疗中的地位。
刘红教授：确实如王坤教授所提到的，在三阴乳腺癌新辅助治疗阶段，铂类的疗效在很多研究中都有明确的数据，但是对于年龄大于70岁的局部晚期三阴乳腺癌，在这类人群化疗决策的选择上，还没有太多的数据，请郭宝良教授谈一下你的个人经验。
郭宝良教授：大家好，我是来自哈尔滨医科大学附属第二医院乳腺外科的郭宝良。在实际临床实践中，这种70岁以上的老年患者可能往往脱离一些临床研究的基础，并没有一个固定的方案。我认为，回归临床实践，还要结合两个方面来看，一个是看年龄，假设是七十岁以上，要考量患者的身体状况，由于现在人们健康水平都比较高，70岁的人可能拥有60岁左右身体，对于这部分人群，采取标准的蒽环和紫杉联合的方案是没有问题的。
而对于另外一部分耐受性比较差的患者，又没有内分泌治疗的机会，还是不可手术的，这时我们就需要从药物的选择及它的毒副作用两方面来权衡治疗方案。我们可能会想到紫杉类单药，或者紫杉类联合环磷酰胺或者卡培他滨这样一个配伍，这可能这并不是一个标准方案，但是考虑到可能的获益和毒副作用的一个均衡，在临床实践中我会这样给一个推荐。
刘红教授：在化疗方案选择当中，紫杉类药物是一线用药，紫杉类药物推荐的治疗方案是周疗方案，想请问刘雁冰教授，在你的临床实践当中，对于一个周疗方案或者说一个密集方案，您有什么样的心得？虽然很多数据均显示紫杉的周疗方案要好于三周疗方案，但我们做过的一个流调发现，在很多医生的临床实践当中，选择更多的是三周疗方案。请刘雁冰教授就此谈一下你的看法。
刘雁冰教授：大家好，我是来自山东省肿瘤医院乳腺外科的刘雁冰医生。首先，对于三阴乳腺癌患者，尤其是老年患者，选取周疗还是密集或者是三周疗方案，我们首先要考虑患者身体的基本状况是否能够耐受。另外，我们在临床实践中经常发现这种周疗的患者，血液学的毒性是比较轻的，但是外周神经的病变却比较重，尤其是对于老年的患者，它的表现更为严重，即使是三周疗方案，有些患者也不能耐受它的外周神经毒性，所以说对于这样的患者，在临床治疗中我们要谨慎地对待它的化疗不良反应。
对于这样的患者，虽然现有的数据表明单周疗方案或者是密集的方案要优于三周疗的方案，但我觉得还是要去权衡患者获得的疗效与生活质量。老年人的生活质量和耐受程度都是我们在选择临床治疗方案时需要重要考虑的因素。
刘红教授：对于紫杉类的用法，其实我一直也很感兴趣，在几年前我们也做过一个流调，很多医生认同周疗方案的疗效优于三周疗方案，但是在临床实践中，周疗方案的实施率并不是很高，所以我想做一个现场的流调。在你们的紫杉类的应用当中，采用周疗方案的比例能够有多少？或者说你们是否都采用周疗方案，或者如果不是采用周疗方案，那你的考量是什么？或者制约周疗方案实施的因素是什么？
王坤教授：在临床工作中，紫杉醇单周疗方案证据来自于E1199试验，单周紫杉醇方案与三周的多西他赛方案疗效相近。紫杉醇单周和三周相比，紫杉醇单周的疗效会好一些。在实际临床实践中，有时候我们要跟患者商量，比如是来自我们本地广州市的患者，她比较接受能得到更好的一个治疗，让她每周来一次，恰好到门诊治疗也比较方便，这样患者就很容易接受，但是对于一个外地的患者要让她每周都在广州留下来治疗，患者会感到不方便，所以她们会选择一些三周的方案，但是假如说我用三周方案的话，我更倾向于推荐使用多西他赛，不仅使用方便也能保证患者的疗效。
陈文艳教授：作为肿瘤内科医生，我们常常在接诊患者复习病史的时候，确实看到了如刘红主任说的这种紫杉醇三周疗的方案偏多，但在我们自己个人的临床实践中，除非是患者特别不愿意接受单周疗方案，我们大概有95%以上的患者紫杉醇的使用方案是单周方案。
郭宝良教授：在临床实践过程中，由于受到医保的限制与没有特殊门诊的限制，患者可能都需要住院来进行治疗。实际上密集方案在三阴乳腺癌里的循证证据还是非常好的，所以说我会在一些年轻的高危的人群里推荐两周的方案，就是紫杉或者蒽环双密集的方案，在临床实际应用中效果确实也是非常理想的。对于一部分高危的患者，先用紫杉类进行一个尝试，快速使肿块变小，也不失为一个很好的策略，我在临床中也确实经常予以这样的推荐。
刘雁冰教授：我们山东也是遇到同样的问题，对医保的要求也是特别严，尤其是前后两次的住院时间不能短于九天，所以紫杉醇周疗方案在临床上推广确实有一定的困难，所以说我们大部分还是采取双周疗方案。
刘红教授：这也是几年前我们做的流调的一个充分的体现，总结一下我们之前做的流调：医生的接受度或者是医生的规范程度是没有问题的，更多地意识到周疗的确切疗效，但是这里面有很多客观的制约因素，例如前面教授提到的医保问题，患者在接受治疗过程中可行性的问题，除此之外，我们还了解到有一些其他制约因素，如对于紫杉醇的激素的预处理，如果患者高龄，或者她还合并一些基础疾病，尤其是血糖异常的话，患者和家属可能会由于担心血糖的波动而更倾向于选择三周疗方案的治疗。
在我们进行规范治疗的道路上，其实还有很多非医学因素需要去克服，然后真正地为更多的患者提供一个更规范的治疗。最后，请陈文艳教授谈一下在三阴乳腺癌晚期治疗的化疗方案选择上的独到见解？
陈文艳教授：在临床工作中，我们可能最不愿意遇到或者是说最有挫折感的，就是三阴乳腺癌这部分患者。特别是在我们这个医院，接诊的患者一线治疗比较少，基本上都是二三线以后的治疗。关于一线治疗的证据，我们知道有胡夕春教授主持的CBCSG006临床试验，其实在晚期三阴乳腺癌的一线治疗中，也要重视铂类的使用。在后续治疗中，我们基本上是在不停地拆借，因为大家知道三阴乳腺癌可能目前能够用得上的治疗只有一个化疗，包括我之前提到的奥拉帕尼，还有免疫治疗这部分新的治疗可能还在路上，我更希望这些可及的药物的费用能得到医保的支持，为晚期三阴乳腺癌患者带来更多延长生存的希望。
刘红教授：其实，三阴乳腺癌的精准治疗是一个谈不完的话题，大家都知道三阴乳腺癌就是一个大箩筐，它有太多的不确定性和复杂性，所以在探寻三阴乳腺癌精准规范化治疗过程中，还需要我们做更多的努力。
京公网安备 11010502033352号