编者按：“2018 北京乳腺癌夏季论坛暨CSCO BC专委会工作会议”于7月14日在北京怀柔雁栖湖召开。与会专家围绕“抗肿瘤新药临床研究机遇和挑战”、“影响指南的临床研究和CSCO BC指南要点解读”和“CSCO BC临床研究和真实世界数据研究进展汇报”等问题展开讨论和交流。《肿瘤瞭望》有幸邀请河南省肿瘤医院刘真真教授对话云南省肿瘤医院聂建云教授，对职业成长、乳腺癌化疗和“精准医学”发展等话题交换了意见和看法。
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刘真真教授、聂建云教授
有感于江泽飞、王殊教授个人成长经历分享
刘真真教授：在每个人的成长路程中，机遇与努力是密不可分的。不同的阶段应树立不同的目标。作为医务工作者，专业技能的成长进步来自于一步一个脚印、扎扎实实的临床实践中的经验积累。而作为科主任，同时身负管理责任时，不仅需要面对病患的治疗，更要全面考虑学科发展和科室文化建设，与时代发展方向保持一致。以上是我从江泽飞、王殊教授个人成长经历分享中产生的切身体会。
聂建云教授：要达到职业目标、实现个人价值，首先需要明确正确的努力方向；确定方向后，则需要有不断的动力向这个目标靠近。听了江泽飞教授、王殊教授的个人成长分享，我觉得我们感受最深的是两点：方向感和正能量。方向对了，每一份努力都会有收获；方向错了，努力甚至会离目标越来越远。另外，应学习其积极阳光的态度，保持自身的正能量。每个人成长过程中难免会或多或少遇到一些负向事件和逆境，如果总是为之所困，则容易削弱前进的动力。因此，我们不仅需要不断提升自身水平，完善和丰富自己，具备随时把握机会的能力，还要保持积极向上的姿态以迎接成长历程中需要面临的一切！希望年轻医生能够认真学习和借鉴前辈经验，早日成长为合格的、优秀的肿瘤医生。
精准时代乳腺癌化疗的发展变化
刘真真教授：在“精准医学”时代背景下，为提高治疗效果、减少药物毒副作用，化疗整体上在做“减法”。基于目前大量循证医学证据以及参照NCCN等重要指南来看，蒽环类和紫杉类药物仍是乳腺癌化疗的基础用药，尤其是以多西他赛为基础的TC方案、AC-T方案已经是标准辅助治疗方案。
在临床实践中如何制定个体化的化疗方案？我们科室的经验是在多学科会诊时，结合患者全方面的信息，参考NCCN指南、St. Gallen专家共识等，由多个科室专家投票而给出个体化治疗意见。目前TNBC更倾向于蒽环以及紫杉联用，小肿瘤可考虑TC，HER2阳性乳腺癌则需要靶向治疗，而部分早期的小肿瘤或能避免化疗。
综上所述，我们从更精准的、个体化的化学治疗中同样看到了乳腺癌“精准治疗”的时代特征初见端倪，但“精准之路”方才起步，仍有待我们继续深入探索研究。
聂建云教授：精准医学时代背景下，对于乳腺癌化疗，有两个方面问题值得探讨。首先是明确可以避免化疗的人群。随着分类治疗和精准治疗观念的引入，我们有机会应用现成的工具及指南去筛选出可以免除化疗的人群，例如结合2018年ASCO的TAILORx的研究结果，临床实践中可参照其入组标准选择患者是否化疗。
其次是如果明确需要化疗，则甄别具体的方案也十分重要。根据NCCN指南、抗癌协会指南、CSCO BC指南等，结合临床研究结果，精准选择治疗所需要的具体方案。在化疗药物选择方面，目前乳腺癌常用的是蒽环类和/或紫杉类为基础的药物，比如EC方案、TC方案、EC-T方案TE方案等。当然，具体的化疗方案选择还需要参考肿瘤的分子分型、年龄、肿瘤负荷、淋巴结状态等，并与其他内分泌治疗、靶向治疗相结合，做到有的放矢、次序合理、全程管控。
整体而言，乳腺癌的“精准治疗”刚刚起步，无论临床实践还是科学研究，仍需我们在化疗获益人群筛选以及最佳化疗方案选择等方面勤于思考、孜孜探索。
TAILORx研究是否改变临床实践
刘真真教授：今年的ASCO上公布了TAILORx研究9年的随访结果，结论指出21基因评分11-25分的患者，似乎可以免于化疗；但目前舆论间流传的70%乳腺癌患者可避免化疗的结论解读，却有失偏颇。首先，临床研究有严格的入组标准和人群筛选，但在临床实践中，大部分患者仍是需要接受辅助治疗的。结合中国具体国情，符合TAILORx临床试验的入组人群仅占20%，而目前21基因等检测手段是否符合中国人群也值得探讨。
因此，完全套用TAILORx研究结果还是有待商榷的；TAILORx研究确实使我们看到了“精准化疗”的未来，临床实践中仍需结合实际情况进行参考借鉴。
聂建云教授：TAILORx研究是乳腺癌领域规模最大的临床试验之一（入组10273名患者，随访9年），也是首个探索精准化疗的临床研究，是一项具有里程碑意义的早期乳腺癌临床研究。今年ASCO大会公布结果后，江泽飞教授进行了深入的数据解读，纠正了一些不太准确的表述，强调这个结果是针对的具体入组人群特征，这类人群在所有乳腺癌患者中，因地区不同，差异也会较大，估计可能仅占20%-30%。
因此，对于TAILORx等对乳腺癌化疗的探索研究结果，我们在临床实践中可以参考借鉴，但不能主观放大这样的研究结果适用范围，我们需要针对每例患者具体病情具体分析。
精准时代乳腺癌综合治疗的发展方向
刘真真教授：作为临床医生，我们希望在治愈病患的同时，尽可能减少治疗相关的负效应，这需要依托“精准医学”提供精准的治疗靶点。目前乳腺癌化疗只能针对所有生长期细胞，如果能像靶向治疗一样，有具体的位点，以后或许可以弱化全身化疗的地位。同时，精准治疗还包括乳腺癌分子分型的细化以及个体化肿瘤特性的分析等，未来或许可以借助智能科技及分子生物学的发展，使患者接受个体化的治疗。
未来的乳腺癌“精准治疗”，是借助智能科技手段，全方位整合患者的所有临床信息（从病理特征到肿瘤基因组学等）以及相关指南共识和研究进展，从而制定为患者制定最佳的个性化治疗策略。
聂建云教授：我对乳腺癌领域“精准医学”的发展持积极乐观的态度。或许未来能基于精准医学的成果，做到乳腺癌的一级预防，但目前的重点仍然还是力求做好二级预防。这需要临床医生对乳腺癌患者进行分类诊断，根据精准的诊断信息对患者的手术、化疗、放疗、靶向治疗及内分泌治疗等治疗手段的权重进行及时的调整，既不要治疗不足，也不能治疗过度。
因此，在乳腺癌经验治疗、循证治疗向“精准医学”方向发展的过程中，我们需要及时更新知识储备，在学习中成长，在成长中学习，和乳腺癌“精准治疗”的趋势同向而行。
SACN.DOC.18.07.7721a
专家简介
刘真真教授
河南省肿瘤医院乳腺科主任
医学博士、主任医师、硕士生导师
河南省抗癌协会乳腺癌专业委员会常务委员
中华医学会外科分会乳腺学组 委员
中国医药教育委员会乳腺分会 常委
中国医师协会外科分会乳腺外科医师委员会委员
中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌专家委员会委员
聂建云教授
博士，主任医师，博士研究生导师
加拿大麦吉尔大学博士后
云南省肿瘤医院乳腺二科副主任
云南省中青年学术技术带头人后备人才
云南省高层次人才医学学科带头人
中国抗癌协会青年理事
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会委员
中国肿瘤临床协作专委会乳腺癌专家委员会委员
中国医促会乳腺疾病专业委员会常务委员
中国医促会肿瘤整形外科乳腺学组青年委员副组长
中国医药教育协会乳腺疾病专业委员会常务委员
云南省医师协会乳腺癌专业委员会主任委员
云南省抗癌协会临床肿瘤协作专业委员会副主任委员
云南省预防医学会乳腺癌专业委员会副主任委员
云南省抗癌协会乳腺癌专业委员会副主任委员
云南省医学会肿瘤学分会乳腺学组副组长
主持国家自然科学基金课题、国际合作课题、省级部级课题及厅局级课题19项。课题分别获云南省科技进步一等奖、三等奖；云南省卫生科技成果二等奖、三等奖。在国内外刊物发表医学论文50余篇，SCI收录论文9篇，其中近3年两篇第一作者SCI论文影响因子分别为6.794和4.390，通讯作者文章影响因子5.638和1.554。主编医学专著2部，参编医学专著7部。
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